Прием начинается со встречи семьи: один из специалистов встречает семью непосредственно на входе в Службу ранней помощи или возле места администратора и приглашает в кабинет. В кабинете специалисты располагаются на уровне ребенка, т.е. на полу и приглашают родителей присоединиться или выбрать комфортное место (в кабинете стоит подготовить невысокие стулья или табуретки). Специалисты всегда располагаются лицом к родителям на одной линии друг с другом, формируя общее пространство, располагающее к доверительному общению. Соблюдается правило «общего поля» («треугольник»).
В начале приема обязательно происходит знакомство, специалисты представляются, называя имя, специальность и должность и спрашивают, как они могут обращаться к членам семьи. Далее представляют краткий план приема: сколько времени займет прием, каковы его цели и задачи.
Основной целью первичного приема является оценка функционирования ребенка, определение наличия или отсутствия у ребенка ограничений жизнедеятельности и формирование дальнейшего маршрута в службе ранней помощи или вне ее.
Задачами первичного приема являются:
- получение информации от родителей о разных сферах жизни ребенка и семьи,
- наблюдение за игрой ребенка, совместная игра и проведение проб, обсуждение анкет с целью формирования оценки актуального уровня развития ребенка,
- быстрый анализ информации и резюме.
Об этих целях и задачах специалисты кратко в свободной и доступной форме информируют семью в начале приема.
Один из специалистов обычно интервьюирует родителей и делает краткие отметки (для последующего заполнения бланка первичного приема), другой специалист наблюдает за ребенком, может присоединяться к игре и деятельности (однако ему не следует проявлять много инициативы, а ограничиться наблюдением, если ребенок не инициирует взаимодействие самостоятельно). В ходе приема специалисты могут «меняться ролями», однако всегда оставаясь в контакте с семьёй и друг с другом.
Во время приема педиатр развития осуществляет:
- оценку соматического здоровья;
- оценку состояния функций и структур организма и их влияния на развитие ребёнка;
- оценку зрения и слуха.
В течение приема на основе беседы с родителями, результатов наблюдения за свободной игрой ребенка, за взаимодействием в паре «взрослый-ребенок», специальных проб, результатов диагностического анкетирования специалисты исследуют функциональные способности и трудности ребенка в 9 областях (согласно доменам МКФ):
1. Изучение и применение знаний
2. Общие задачи и требования
3. Коммуникация
4. Мобильность
5. Забота о собственном теле и здоровье
6. Бытовая жизнь
7. Межличностное взаимодействие
8. Основные жизненные сферы
9. Участие в общественной жизни
Также специалисты оценивают факторы окружающей среды, то, как они помогают или мешают активности и участию ребенка. Среди данных факторов следующие:
1. Продукция и технологии:
- продукты, лекарства, одежда, обувь, бытовые приборы
- специализированное оборудование для индивидуального использования (протезы, ортезы, и пр.)
- средства передвижения
- оборудование для коммуникации, для приобретения знаний
- обустройство жилья.
2. Поддержка и взаимосвязи:
особенности семьи и ближайших родственников; наличие друзей, знакомых семьи, профессиональных медицинских работников, другие связи.
3. Установки членов семьи в отношении ребенка, его способностей, его трудностей; мотивация для посещения Службы ранней помощи.
Интервью обычно проходит в форме доверительной беседы, специалисты дают много поддержки, избегая формального опроса или оценочных суждений в ходе беседы. В целом интервью имеет свободную форму, однако опирается на четкую структуру бланка первичного приема, основанного на МКФ (Приложение 1).
Какие вопросы могут быть заданы в ходе приема?
По домену 1 (научение и применение знаний).
Ø В какие игрушки любит играть ребенок, какие игры или деятельность привлекают его?
Ø Копирует ли обычно ребенок действия с предметами или другие действия взрослых?
Ø Как обычно ребенок обучается новым навыкам?
Ø Использует ли бытовые предметы и игрушки по назначению (стучит молотком, катает машинку, причесывается расчёской)?
Ø Как долго может заниматься интересной игрой, как переключается с одной деятельности на другую?
Ø Может ли выбрать предпочитаемую деятельность, игрушку?
Ø Как обычно решает проблемы, возникшие в ходе игры или другой деятельности?
Полученную информацию можно также подтвердить рядом практических проб – предложить ребенку различные виды игр, вместе поиграть «понарошку», предложить сделать выбор из двух предметов и заметить его активность и т.д.
По домену 2 (общие задачи и требования).
Ø Какие инструкции понимает и выполняет ребенок?
Ø Может ли выполнить знакомые или незнакомые действия (самостоятельно, по инструкции, с поддержкой взрослого)?
Ø Есть ли у ребенка режим или распорядок дня?
Ø Как справляется со стрессом, есть ли нежелательное поведение, когда оно возникает, как с ним можно справиться?
Ø Как ребенок адаптируется к новым обстоятельствам в жизни?
Можно попросить родителей провести ряд реальных проб, когда родитель дает простую инструкцию, например: «Садись», «Дай», «Иди сюда» и понаблюдать, как ребенок реагирует и выполняет ли он просьбу.
По домену 3 (коммуникация).
Ø Как ребенок обычно просит о помощи, о внимании, любимую еду или игрушку?
Ø Какие использует для этого средства – слова, фразы, жесты?
Ø Как понимает речь (может ли выполнить инструкции, просьбы)?
Ø Используют ли родители в быту жесты, как на них реагирует ребенок?
Сформировать мнение об активности/участии ребенка по домену 3 помогают также наблюдение за взаимодействием ребенка и членов его семьи и проведение практических проб во время совместной игры ребенка и специалиста. Для этого создаются игровые ситуации, в которых ребенок может обратиться с просьбой, попросить о помощи, скопировать звуки, действия с предметами, моторные действия, поиграть по очереди, поддержать разговор.
По домену 4 (мобильность).
Ø Как протекало двигательное развитие ребенка(в каком возрасте начал удерживать голову, переворачиваться на живот, на спину, ползать на животе, самостоятельно садиться, ползать на четвереньках, вставать у опоры, ходить с поддержкой, ходить самостоятельно)?
Ø Может ли пользоваться детским транспортом?
Ø Может и любит ли бегать, лазать, подпрыгивать, играть в мяч?
Ø Умеет и любит ли резать ножницами, лепить, клеить, рисовать, рвать бумагу?
Много информации по домену 4 даёт наблюдение за спонтанной активностью ребенка во время приема, также можно провести дополнительные пробы, поиграв с ребенком в двигательную игру.
По домену 5 (забота о собственном теле и здоровье).
Ø Как ест ребенок, какими приборами пользуется, из чего пьет, как организован процесс приема пищи?
Ø Ест ли пищу с общего стола или у него отдельная еда?
Ø Имеет ли предпочтения по вкусу или консистенции еды?
Ø Умеет ли одеваться и раздеваться?
Ø Умеет ли умываться, мыться, вытираться, чистить зубы, причесываться? Какая помощь требуется от взрослых во время этих действий?
Ø Как ходит в туалет, пользуется ли подгузником, горшком, унитазом, подаёт ли сигналы, реагирует ли на мокрую одежду?
По домену 6 (Бытовая жизнь).
Ø Интересуется ли ребенок домашними делами?
Ø Как помогает?
Ø Может ли подмести, вытереть тряпкой, повторяет ли эти действия за взрослыми?
По домену 7 (межличностное взаимодействие).
Ø Может ли ребенок поздороваться и попрощаться?
Ø Как относится к объятиям, физическому контакту?
Ø Пользуется ли указательным жестом, чтобы привлечь внимание?
Ø Разделяет ли интересы (приносит интересные вещи) или эмоции(смеётся вместе, проверяет реакцию на лице взрослого).
По домену 7 много информации можно получить при наблюдении и при выполнении практических проб (прослеживание указательного жеста, ожидание знакомого действия).
По домену 8 (основные жизненные сферы).
Ø Посещает ли ребенок детский сад, групповые занятия?
Ø Как обучается ребенок дома, как родители учат ребенка новому?
По домену 9 (участие в общественной жизни).
Ø Куда ребенок ходит вместе с родителями(магазин, площадка, парк, гости)? Есть ли трудности в этих местах или всё проходит легко?
Ø Есть ли у ребенка опыт общения со сверстниками?
Ø Как и во что он с ними играет?
После анализа активности и участия ребенка происходит анализ факторов здоровья, функций и структур организма.
Для получения информации о состоянии здоровья, о структурах и функциях организма специалист (педиатр развития) собирает медицинский анамнез жизни ребенка. Спрашивает родителей о том, как протекала беременность, были ли факторы риска, соматические заболевания, угрозы ее прерывания? Уточняет на какой неделе родился ребенок, как протекали роды, каким было акушерское пособие, способ родоразрешения, с каким весом и ростом родился ребенок, каким был балл по шкале Апгар? Как прошли первые часы и дни жизни ребенка, когда был выписан домой? Как развивался на первом году: на грудном или искусственном вскармливании был, были ли трудности с сосанием, с введением прикорма, как прибавлял вес, привит ли? Наблюдается ли ребенок у медицинских специалистов, имеет ли соматические заболевания? Наблюдается ли неврологом, проходил ли инструментальные обследования, есть ли данные нейровизуализации -НСГ, МРТ ГМ, КТ ГМ; проходил ли функциональную диагностику – ЭЭГ, УЗДГ? Проверены ли слух, зрение? Часты ли интеркуррентные заболевания? Были ли хирургические вмешательства, травмы? Есть ли аллергия? Есть ли наследственные заболевания в семье?
Для дополнения к анамнезу педиатру развития следует проанализировать имеющуюся медицинскую документацию и взять копии. Особое внимание следует уделить консультациям невролога, генетика и обследованиям, проведенным по данным профилям, если они имеются, или понять есть ли у ребенка факторы риска, которые требуют назначений этих консультаций или исследований дополнительно. Врач также уточняет, какие лекарства, методы медицинской реабилитации, технические средства, специализированное оборудование получает ребенок (факторы окружающей среды).
Если медицинские документы не несут исчерпывающей информации о структурах и функциях организма ребенка и требуется медицинский осмотр, то он должен проводиться в игровой форме в конце первичного приема. Следует упомянуть, что врачу лучше приходить на прием в обычной одежде, без медицинской формы и проводить осмотр только в случае действительной необходимости и в игровой форме, чтобы не затронуть возможный негативный опыт ребенка в отношении медицинских учреждений и неприятных манипуляций.
Далее происходит анализ факторов окружающей среды. По разделу факторы окружающей среды могут быть заданы следующие вопросы:
Ø Кто помогает семье – ближайшие родственники, друзья?
Ø Есть ли медицинские специалисты, педагоги, психологи, социальные работники, которым доверяет семья?
Ø Есть ли у семьи специальное оборудование (коляска, ходунки, ортезы), которыми пользуется ребенок?
В ходе свободной беседы, без специально поставленных вопросов, проясняются установки семьи, возможные разногласия, обстановка в семье, представления родителей о ребенке и ситуации в целом.
Во время беседы ребенка следует называть по имени, избегая формулировок «малыш», «ребенок», «ваш мальчик/девочка». То же касается других детей в семье.
Интервью и наблюдение за ребенком проводятся в течение 30 минут. Последние 15-20 минут приема следует оставить на обсуждение анкет и формирование заключения.
Анкета всегда имеется в двух экземплярах: один для родителей, другой для специалистов. В ИРАВ (СПб) для оценки развития используется опросник KID для детей от 0 до 14 мес и RCDI для детей от 14 мес до 3,5 лет. Если ребенок находится на грани двух возрастных категорий, семье предлагаются оба опросника. Опросник в наглядной форме показывает возраст актуального развития ребенка по разным областям (познание, социальная сфера, самообслуживание, крупная и мелкая моторика, продуцирование и понимание речи) исходя из ответов родителей (данную особенность оценки развития с помощью опросников следует особо подчеркнуть). Если возраст развития по опроснику и в результате наблюдения по мнению специалистов не совпадает, следует на приеме ещё раз обсудить с родителями ответы, которые они дали при заполнении и скорректировать результат.
Кроме оценки развития по областям на первичном приеме можно оценить анкету M-CHAT (скрининг РАС), анкета рекомендуется к заполнению всем детям от 14 до 30 месяцев.