Бланк первичной оценки функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья ребенка
(создан на основеICF CHECKLIST Version 2.1a, Clinician Form for International Classification of Functioning, Disability and Health)
| Дата приёма: 12/12/18
|
| | Специалист(ы): психолог, педиатр развития
|
| | Фамилия, имя ребенка: Александр И
|
| | Дата рождения, возраст: 2 года. 12.12.16
|
| | Адрес, телефон, эл почта
|
| | На приеме с: мамой Юлией, папой Иваном
|
| | Состав семьи (кто ухаживает):
|
| |
| | Кто направил: психолог детского сада
|
| | Жалобы, трудности в повседневной жизни, запрос: не гоорит, плохо понимает речь, нет указательного жеста, не играет
Запрос:
|
| |
| | KID
| Данные
|
| R-CDI
| Данные
| | Познание
|
|
| Социальная сфера
| Менее 1-2
| | Движение
|
|
| Самообслуживание
| 1-5
| | Язык
|
|
| Крупная моторика
| 1-9
| | Самообслуживание
|
|
| Тонкая моторика
| 1-8
| | Социальная сфера
|
|
| Речь
| Менее 1-2
| |
|
|
| Понимание
| Менее 1-2
| M-CHAT: 10, 5 критических
| Область (домен) жизнедеятельности
| Активность / участие
| | Научение и применение знаний (d1)
| Описание активности и участия
| Трудности реализации
| | нет
| легкие
| умеренные
| тяжелые
| | Проявляет познавательный интерес
| Проявляет интерес к игрушкам и кабинету, но интересом трудно управлять
| | +
| | | | Целенаправленно использует органы чувств – смотрит и/или наблюдает
| Смотрит целенаправленно
| +
|
|
|
| | Целенаправленно использует органы чувств – слушает
| Целенаправленно слушает звуки
| +
|
|
|
| | Способ получения знаний – копирование
| Может отсроченно копировать некоторые знакомые действия
|
|
| +
|
| | Способ получения знаний – общение (задает вопросы)
| На приеме не демонстрировал, со слов мамы не задает вопросов
|
|
| +
|
| | Способ получения знаний – игра
(социальная, с предметами, игра-исследование, двигательная, на решение проблем, игра-притворство)
| Двигательная игра, манипулятивная игра, исследует предметы стереотипно, полевое поведение
|
|
| +
|
| | Приобретает практические навыки – использование предметов по назначению
| Может использовать по назначению знакомые предметы: стучит молотком, катит с горки мяч
|
|
| +
|
| | Приобретает практические навыки – праксис
| Приобретает; молоток берет за ручку
|
|
| +
|
| | Применение знаний – концентрация внимания
| Недолго концентрируется на интересной деятельности
|
|
| +
|
| | Умение принимать решение - делает выбор
| Может выбрать интересную ему игрушку из двух, протягивает руку и берет
|
| +
|
|
| | Умение принимать решение – решает практические проблемы
| Самостоятельно решает практические проблемы - может придвинуть стул, чтобы достать нужную вещь, редко обращается ко взрослым за помощью
|
| +
|
|
|
| Область (домен) жизнедеятельности
| Активность / участие
| | Общие задачи и требования (d2)
| Описание активности и участия
| Трудности реализации
| | нет
| легкие
| умеренные
| тяжелые
| | | выполнение одной простой задачи
| Может выполнить знакомую задачу (снимает шапку, когда заходит домой)
| | +
| | | | | выполнение нескольких простых задач по порядку
| Может выполнить с поддержкой взрослого: отодвинуть стул и сесть на него
| | +
| | | | | выполнение сложной задачи (одевание, мытье рук и др.)
| С полной поддержкой взрослого
|
|
| +
|
| | | следование распорядку дня
| Следует распорядку, предложенному взрослыми
| +
|
|
|
| | | управление стрессом
| Нежелательное поведение(истерики), когда не получает желаемого или изменяются планы, сложно успокоить, после длительного крика надолго засыпает
|
|
| +
|
| | | адаптация к изменениям и временным требованиям (например, в распорядке дня)
| Трудно адаптируется к новому - отказывается от новой одежды, долго плачет в гостях, есть маршруты на прогулках
|
|
| +
|
| |
| Область (домен) жизнедеятельности
| Активность / участие
| | Коммуникация (d3)
| Описание активности и участия
| Трудности реализации
| | нет
| легкие
| умеренные
| тяжелые
| | Смотрит в лицо собеседника
| Недолго смотрит издалека
|
|
| +
|
| | Внимателен к собеседнику
| Обращает мало внимания на собеседника
|
|
| +
|
| | Слушает собеседника
| Кратковременно слушает, но быстро отвлекается и уходит
|
|
| +
|
| | Подражает звукам
| Отсрочено подражает неречевым звукам (жужжание, шипение)
|
|
| +
|
| | Соблюдает очередность
| На приеме избегал игры по очереди
|
|
| +
|
| | Координирует взгляд, жест и/или вокализацию
| Может изредка координировать вокализацию и взгляд, при высокой заинтересованности
|
|
| +
|
| | Понимает вербальные сообщения
| Понимает знакомые короткие инструкции, связанные с контекстом
|
|
| +
|
| | Понимает жестовые сообщения
| Проще ориентируется при жестовой подсказке
|
|
| +
|
| | Продуцирование сообщений
| Вокализации, редкий лепет, много неречевых звуков
|
|
| +
|
| | Разговор
| Мало внимания обращает на речь собеседника
|
|
| +
|
|
| Область (домен) жизнедеятельности
| Активность / участие
| | Мобильность (d4)
| Описание активности и участия
| Трудности реализации
| | Крупная моторика
|
| нет
| легкие
| умеренные
| тяжелые
| | Поддержание положения тела – лежа на спине
| поддерживает
| +
|
|
|
| | Поддержание положения тела – лежа на животе
| поддерживает
| +
|
|
|
| | Поддержание положения тела – лежа на боку
| поддерживает
| +
|
|
|
| | Поддержание положения тела – сидя на полу / на стуле
| поддерживает
| +
|
|
|
| | Поддержание положения тела – стоя
| поддерживает
| +
|
|
|
| | Переходы из одного положения тела в другое
| Переходит легко
|
|
|
|
| | Способ перемещения
| Ходьба на широкой основе, бег на носочках, трудности с равновесием
|
| +
|
|
| | Тонкая моторика
|
| нет
| легкие
| умеренные
| тяжелые
| | Дотягивание
| дотягивается
| +
|
|
|
| | Хватание
| хватает
| +
|
|
|
| | Удержание
| удерживает
| +
|
|
|
| | Отпускание
| отпускает
| +
|
|
|
| | Перенос
| переносит
| +
|
|
|
| | Подтягивание
| подтягивает
| +
|
|
|
| | Отталкивание
| отталкивает
| +
|
|
|
| | Манипулирование
| манипулирует
| +
|
|
|
| | Бимануальная активность
| Трудности с пересечением средней линии
| +
|
|
|
| | Область (домен) жизнедеятельности
| Активность / участие
| | Забота о собственном теле и здоровье (d5)
| Описание активности и участия
| Трудности реализации
| | нет
| легкие
| умеренные
| тяжелые
| | Умение мыться
| Поливает себя из ковша, нужна поддержка взрослых
|
| +
|
|
| | Уход за частями тела -умение чистить зубы
| Сопротивляется при попытке чистить зубы
|
|
| +
|
| | Уход за частями тела - причесываться
| Сопротивляется причесыванию
|
|
| +
|
| | Уход за частями тела - чистить нос
| Сопротивляется чистке носа
|
|
| +
|
| | Управление физиологическими отправлениями
| Пользуется подгузником, сигналов нет
|
|
| +
|
| | Одевание, раздевание
| Может снять шапку, носки, обувь, одевается с помощью родителей - подает ноги, руки
|
| +
|
|
| | Прием пищи и питье
| Может есть ложкой, но пердпочитает, чтобы кормили взрослые, ест только протертую пищу, плохо жует. Пьет из бутылочки с соской.
|
|
| +
|
| | Забота о здоровье
| Не реагирует на боль
|
|
| +
|
| | Бытовая жизнь (d6)
|
| нет
| легкие
| умеренные
| тяжелые
| | Помощь родителям в повседневных делах
| Обращает мало внимания на домашние дела
|
|
| +
|
|
| Область (домен) жизнедеятельности
| Активность / участие
| | Межличностное взаимодействие (d7)
| Описание активности и участия
| Трудности реализации
| | | нет
| легкие
| умеренные
| тяжелые
| | | Соблюдение социальных правил во время взаимодействия
| Остановился перед входом в кабинет
|
|
| +
|
| | | Соблюдение социальной дистанции во время взаимодействия
| Не подходил близко к специалистам
|
|
| +
|
| | | Взаимодействие - интерес к человеку
| Проявлял в связи с интересной игрушкой (мыльные пузыри)
|
|
| +
|
| | | Взаимодействие - инициация и поддержание взаимодействия
| Только в связи с интересной игрушкой, совместной деятельностью,изредка инициировал взаимодействие, если нужна была помощь
|
|
| +
|
| | | Взаимодействие - разделение интересов и эмоций
| Не разделял
|
|
| +
|
| | | Взаимодействие - совместное внимание
| Не прослеживал указательный жест
|
|
| +
|
| | | Взаимодействие - физический контакт
| Избегал
|
|
| +
|
| | | Взаимодействие - дифференциация между людьми
| Находился возле родителей, избегал специалистов
| +
|
|
|
| | | Основные жизненные сферы (d8)
|
| нет
| легкие
| умеренные
| тяжелые
| | | Неформальное образование (чему и как учится ребенок от родителей)
| Трудно научить Сашу новому
|
|
| +
|
| | | Дошкольное образование
| Ходит в частный детский сад, есть трудности с соблюдением правил и границ
|
|
| +
|
| | | Участие в общественной жизни (d9)
|
| нет
| легкие
| умеренные
| тяжелые
| | | Участие в игре – одиночная игра
| Может недолго играть сам
|
|
| +
|
| | | Участие в игре – проявляет интерес к играм других
| Проявляет интерес к некоторым играм (мыльные пузыри)
|
|
| +
|
| | | Участие в игре – параллельная игра
| Играет в одном помещение с другими детьми, но не подходит к ним
|
|
| +
|
| | | Участие в игре – общая совместная игра
| Избегает
|
|
| +
|
| | | - развивающий центр
- детская площадка, парк
- поездки
- магазины
- праздники
| Трудно ходить с Сашей в общественные места - убегает
|
|
| +
|
| |
|
Поиск по сайту:
|