Столбняк. Этиология, патогенез, клиника, лечение, профилактика.
Столбняк - специфическое инфекционное заболевание, осложняющее течение раневого процесса и проявляющееся судорожным синдромом и синдромом интоксикации.
Этиология. Возбудитель столбняка - столбнячная палочка (Clostridium tetani). Это строго анаэробный, спорообразующий грамположительный микроорганизм. Споры его очень устойчивы к факторам внешней среды. Бактерии могут существовать в обычных условиях в течение многих лет.
Патогенез. Столбнячная палочка выделяет экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмина, повреждающего нервную систему, и тетаногемолизина, разрушающего эритроциты.
Тетаноинтоксикация развивается в связи со специфическим воздействием столбнячного токсина на ткани. Через гематоэнцефалический барьер и по нервным волокнам токсин поступает в ЦНС.
Основное его количество обнаруживают в мотонейронах. Токсин дезорганизует деятельность двигательных центров, что приводит к тоническому напряжению мышц и клонико-тоническим судорогам.
Столбняк - раневая инфекция. Столбнячная палочка поступает в организм только через повреждённые покровные ткани, поэтому профилактика и лечение столбняка - непременный удел хирургов.
Заражение:
1) Раневое
2) Постъинекционное
3) Перфорация стенки кишечника
4) Послеожоговый, после обморожения
5) Послеоперационный
6) Внебольничный аборт
7) Послеродовой
8) Укусы ядовитых животных
9) Некоторые воспалит заболевания(ганргрена, язвы)
10) Через нестерильный инструментарий
Клиника.
1)Инкубационный период
Длящийся от 4 до 14 дней.
- головную боль,
- бессонницу,
- раздражительность,
-чувство напряжения,
- чрезмерную потливость,
-боли в области раны,
-подергивание тканей в ране,
-боли в спине.
2)Судорожный синдром
Ведущим симптомом столбняка становится развитие тонических и клонических судорог скелетных мышц. Спазм и судороги начинаются либо около места ранения, либо в жевательных мышцах (тризм жевательных мышц).
Существуют так называемые ранние симптомы столбняка - симптомы Лори-Эпштейна:
• при сдавлении конечности проксимальнее зоны повреждения происходят подергивания мышечных волокон в ране;
• при постукивании молоточком (пальцем) по подбородку при полуоткрытом рте жевательные мышцы сокращаются, рот резко закрывается.
При нисходящем столбняке судороги начинаются с тризма жевательных мышц, а при прогрессировании появляются судорожные сокращения скелетной мускулатуры конечностей и туловища. При восходящем столбняке порядок вовлечения мышц в судорожный синдром обратный.
Основные признаки:
1) «сардоническая улыбка»( перекошенная улыбка, непонятно то ли смеется, то ли плачет)
2) Распространение судорог на мышцы шеи приводит к запрокидыванию головы.
3) Судорожные сокращения дыхательных мышц вызывают нарушение дыхания вплоть до асфиксии.
4) При генерализованном столбняке вследствие тонического сокращения всей скелетной мускулатуры развивается опистотонус - туловище и нижние конечности предельно выгнуты, пациент касается постели только затылком и пятками.
5) частые судороги сочетаются с обильным потоотделением, высокой температурой тела и дыхательными расстройствами.
Осложнения: с тойкое сокращение мышц может привести к их разрыву, переломам костей, разрыву полых органов (мочевого пузыря, прямой кишки и др.). В момент судорог может возникнуть асфиксия или аспирация рвотными массами. Смерть – легочные осложнения.
Лечение
Местное лечение: хирургических манипуляций в ране. Необходимо широко в пределах здоровых тканей удалить некротизированные ткани, содержащие возбудитель, создать неблагоприятные условия для жизнедеятельности анаэробного микроорганизма, т.е. обеспечить доступ к тканям воздуха, кислорода.
У больных со столбняком это касается и заживших к моменту появления первых признаков заболевания мелких ран: рубцы широко иссекают в пределах здоровых тканей, так как в них могут находиться инородные тела, содержащие столбнячные палочки. Рану после иссечения рубца оставляют открытой.
Применение протеолитических ферментов, ускоряющих некролиз, очищающих рану, стимулирующих процессы регенерации.
Общее лечение
Специфическая серотерапия заключается во введении противостолбнячной сыворотки, связывающей циркулирующий в крови токсин.
В первые сутки лечения внутривенно вводят 200 000 ME сыворотки. Это очень большая доза чужеродного белка, поэтому введение проводят под наркозом для снижения вероятности иммунного конфликта. Такую дозу вводят в течение 2 сут. Затем её снижают до 140 000 ME и вводят ещё 2-3 дня.
Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин: вводят его однократно внутримышечно в дозе 900 ME (6 мл).
В остром периоде для стимуляции активного иммунитета вводят 1,0 мл столбнячного анатоксина.
Противосудорожная терапия. Для борьбы с судорогами применяют препараты различных групп:
• препараты фенотиазинового ряда (хлорпромазин);
• нейролептики (дроперидол);
• транквилизаторы (диазепам);
• барбитураты (гексобарбитал, тиопентал натрий);
• хлоралгидрат (вводят в виде клизм, оказывает успокаивающее, снотворное и противосудорожное действия);
• литические коктейли в различных сочетаниях (хлорпромазин и дифенгидрамин; метамизол натрий, папаверин, дифенгидрамин и дроперидол и др.), оказывающие противосудорожное, снотворное и седативное действия.
Если не удаётся ликвидировать сильные и частые судороги указанными средствами, применяют миорелаксанты с обеспечением ИВЛ. Чаще используют антидеполяризующие миорелаксанты.
Гипербарическая оксигенация весьма эффективна в лечении заболевания. Воздействует как на сам микроорганизм и его токсин, так и на устойчивость клеток нервной системы к поражению.
Вспомогательная терапия в основном направлена на поддержание функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В целях предупреждения и лечения осложнений, особенно пневмонии и сепсиса, назначают антибиотики широкого спектра действия; инфузионную терапию.
Тщательное наблюдение и уход, обеспечение полноценного зондового питания и инфузионной терапии, контроль диуреза и дефекации - важнейшие компоненты лечения столбняка.
Профилактика
Плановая профилактика(нет повреждений кожного покрова и слизистых)
Плановая профилактика заключается в активной иммунизации. Её обычно проводят в детстве. Используют адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину. Ревакцинации рекомендуют каждые 10 лет.
военнослужащие срочной службы, работники сельского хозяйства, строители в сельской местности и пр: введением 1,0 мл столбнячного анатоксина дважды с интервалом 1-1,5 мес.
Экстренная профилактика(после ранения)
Экстренную профилактику следует проводить сразу после ранения. Показанием к ней считают любые случайные раны, травмы с нарушением целостности кожных покровов, отморожения и ожоги II-IV степени, внебольничные аборты, роды вне больничных учреждений, гангрену или некроз тканей любого типа, укусы животными, проникающие ранения брюшной полости.
Неспецифическая профилактика
Неспецифическая профилактика столбняка прежде всего состоит в своевременно и правильно выполненной первичной хирургической обработке раны. Определённое значение в более поздние сроки имеют также иссечение некротических тканей и удаление инородных тел.
Специфическая профилактика
При экстренной профилактике столбняка применяют средства пассивной иммунизации.
ПСС (противостолбнячная сыворотка) - в дозе 3 000 ME. Вводят по методу Безредко в три этапа:
• 0,1 мл внутрикожно;
• при отсутствии реакции через 20-30 мин - 0,1 мл подкожно;
• при отсутствии реакции через 20-30 мин - всю дозу внутримышечно.
ПСЧИ (противостолбнячный человеческий иммуноглобулин) - в дозе 400 ME, а также средства активной иммунизации - столбнячный анатоксин (1,0 мл внутримышечно).
Сибирская язва. Этиология, клиника, лечение, профилактика. Особенности локального проявления(сибириязвенный карбункул).
Этиология. Сибирскую язву (anthrax) вызывает спорогенная палочка сибирской язвы (В. anthracis).
Патогенез. Источником заражения становятся больные сибирской язвой животные, обычно овцы и крупный рогатый скот. Проникновение возбудителей в организм человека происходит при контакте человека с больным или павшим от сибирской язвы животным, при разделке туш, обработке кожи, меха, употреблении в пищу мяса больных животных. В зависимости от места внедрения микроорганизмов развивается кишечная (при употреблении в пищу заражённого мяса) или лёгочная (вследствие вдыхания спор сибирской язвы при работе с мехом, шкурой больного животного) форма заболевания. Кожная форма сибирской язвы возникает при попадании спор микробов в кожу при наличии ссадин, потёртостей, уколов, расчёсов. Не исключён перенос микроорганизмов или их спор мухами.
Клинические проявления.
1) После инкубационного периода (2-7 дней)
2)появляется красный узелок небольших размеров,
3)через 1-2 сут он превращается в пузырёк с голубовато-розоватым содержимым; выражена отёчность окружающих тканей.
4)После вскрытия пузырька образуется толстый твёрдый струп чёрного цвета, вокруг появляются новые пузырьки.
5) Отёк быстро нарастает, присоединяются регионарный лимфаденит, выраженная интоксикация, высокая температура тела, из-под струпа выделяется обильное количество серозной или кровянистой жидкости.
6)После отторжения струпа образуются язвы (одна или несколько) с незначительным гнойным отделяемым. Иногда общее состояние больного страдает мало (при локализованной форме), но при генерализации инфекции, развитии сепсиса оно становится крайне тяжёлым.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины заболевания и результатов бактериологического исследования отделяемого пузыря, струпа, язвы.
Кожную форму сибирской язвы следует отличать от фурункула, карбункула, бубонной формы чумы.
Лечение больных с кишечной и лёгочной формами сибирской язвы проводят в инфекционных отделениях больницы. Прогноз, как правило, неблагоприятный.
- Постельный режим и диетическое питание.
- Терапию, направленную против возбудителя заболевания. Назначают антибиотики пенициллинового ряда и фторхинолоны. Длительность такой терапии 7-14 дней.
- Введение противосибиреязвенного иммуноглобулина (то есть готовых антител).
- Местное лечение (при кожной форме). Применяют только антисептики и накладывают стерильные повязки, хирургическая обработка не проводится ввиду опасности распространения инфекции по организму.
- Дезинтоксикационную терапию. В тяжелых случаях к вводимым дезинтоксикационным растворам добавляют преднизолон.
Специфическое лечение включает использование противосибиреязвенной сыворотки в дозе 50-150 мл с интервалом 2-3 дня, антибиотиков широкого спектра действия (ципрофлоксацина, бензилпенициллина, эритромицина), химиотерапевтических средств.
Сибиреязвенный карбункул: д ля хирургической практики имеет значение кожная форма заболевания. Она проявляется развитием сибиреязвенного карбункула на месте внедрения возбудителя. Наиболее часто карбункул локализуется на открытых частях тела: лице, голове, шее (60%), руках (25%).
При кожной форме сибирской язвы летальность составляет 2-20%, особенно неблагоприятен прогноз при локализации сибиреязвенного карбункула на лице и шее.
Больному следует обеспечить полный покой. На карбункул накладывают асептическую повязку. Никакие активные вмешательства (вскрытие, иссечение карбункула, удаление струпа) недопустимы из-за опасности генерализации инфекции.
Профилактика.
Людям, которые могут заразиться сибирской язвой в ходе своей профессиональной деятельности, проводится обязательная иммунизация сухой живой сибиреязвенной вакциной (двукратная вакцинация и ежегодная ревакцинация). В частности прививаться медики рекомендуют следующим категориям населения:
- Работникам забоечных цехов и мясокомбинатов.
- Врачам и персоналу ветеринарных клиник.
- Работникам предприятий, на которых перерабатывается кожа и шерсть животных.
- Сотрудникам лабораторий, занимающихся диагностикой и изучением сибирской язвы.
Чтобы предупредить развитие болезни у человека, контактировавшего с заразным животным, ему проводится экстренная профилактика антибиотиками и иммуноглобулинами, а также устанавливается наблюдение на 14 дней.