Право на репродуктивный выбор, планирование семьи и охрану репродуктивного здоровья относится к основным правам человека.
Репродуктивное здоровье и репродуктивные права - это сравнительно новые аспекты демографической политики. Помимо этого, репродуктивное здоровье и репродуктивные права - это тема, которая вызывает особенно острые споры. Репродуктивные права затрагивают самые интимные и личные стороны жизни человека, такие, как сексуальность, половая жизнь и репродуктивное поведение, и касаются таких вопросов, которые оказывают определяющее влияние на взаимоотношения членов семьи и понимание ими своей роли в семье. Осуществление этих прав также взаимосвязанно с положением женщин и расширением их прав и возможностей, а эти вопросы сами по себе во многих странах являются предметом острых дискуссий.
Репродуктивные права - права супружеских пар и отдельных лиц свободно принимать ответственные решения относительно количества своих детей, интервалов между их рождением и времени их рождения и располагать для этого необходимой информацией и средствами, а также право принимать решения в отношении воспроизводства потомства без какой-либо дискриминации, принуждения и насилия. При этом подразумевается право мужчин и женщин быть информированными о безопасных, эффективных, доступных и приемлемых методах планирования семьи по свободному усмотрению и иметь к ним доступ.
Репродуктивное здоровье - состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, а не только как отсутствие болезней или недугов.
Концепция репродуктивных прав получила развитие и декларирована рядом международных правовых документов, посвященных правам человека:
Всеобщей декларации прав человека (1948 г.)
Декларацией Международной конференции ООН по правам человека (Тегеран, 1968)
Конвенцией о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (1979)
Конвенцией ООН о правах ребенка (1989)
Материалами международных конференций по проблемам народонаселения и развития (Бухарест, 1974; Мехико, 1984; Каир, 1994)
Материалами Всемирной конференции по правам человека (Вена, 1993 г.)
Материалами Всемирной конференции по положению женщины (Пекин, 1995) и др.
Впервые конкретная концепция права на репродуктивный выбор была сформулирована на Международной конференции по правам человека в Тегеране в 1968 году. Дальнейшее развитие этой концепции по закреплению репродуктивных прав имело место в итоговых документах 3-х международных конференций по народонаселению и развитию (Бухарест, 1974; Мехико, 1985; Каир, 1995), а также Всемирной конференции по положению женщин (Пекин, 1995).
Законодательство Российской Федерации, как и многих других стран, в отношении охраны репродуктивных прав соответствует международным правовым документам и нормам, регламентировано Конституцией РФ и специальными законодательными актами по охране здоровья, материнства, детства, социальной поддержке семьи; целевыми федеральными программами и другими документами:
Конституция Российской Федерации, 1993 г.
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, 1993 г.
Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", 1991 г.
Семейный кодекс, 1995 г.
Кодекс законов о труде РФ, 1992 г.
Комплекс законодательных актов по государственной социальной поддержке семей с детьми (Конституция РФ, 1993 г.; КЗоТ РФ, 1992 г.; Закон РФ "О дополнительных мерах по охране материнства и детства, 1992 г.; Указы Президента N 466 и N 2122, 1993 г.) и др.
Федеральная целевая программа "Планирование семьи" на 1993-1997 гг. и др.
Федеральная программа "Безопасное материнство" на 1995-1997 гг. и др.
В этих законодательных актах представлен комплекс законодательных мер, обеспечивающих правовую, материальную поддержку материнства и детства, охрану труда и здоровья женщин, защиту интересов и прав семьи, создание условий для воспитания детей и другие меры.
Эти документы содержат ряд прав граждан РФ, которые могут рассматриваться самостоятельно или в сочетании с другими правами и служить целям охраны репродуктивного здоровья и защиты репродуктивных прав.
Россия является одним из 167 государств, принявших (ратифицировавших) конвенцию о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин, взявших на себя обязательства "не допускать дискриминацию женщин в области охраны здоровья и обеспечить... доступ к медицинскому обслуживанию, в том числе, к услугам по планированию семьи" [Статья 12(1)]. Конвенция также обязывает государства "обеспечить предоставление соответствующих услуг женщинам в связи с беременностью, родами и в послеродовом периоде, в случаях необходимости - бесплатных услуг, а также адекватного питания во время беременности и лактации" [Статья 12(2)].
В соответствии с ст. 38 Конституции РФ материнство и детство, семья находятся под защитой государства. Конституция РФ содержит широкий перечень признаков, по которым не может быть допущена дискриминация женщин. Согласно ст. 19 государство гарантирует равенство прав и свобод человека и гражданина, независимо от пола. Мужчина и женщина имеют равные права и свободы и равные возможности для их реализации.
Принцип равноправия мужчин и женщин закреплен и в других законодательных актах: Семейном кодексе РФ (1995 г.), Кодексе законов о труде РФ (1992 г.), Уголовном кодексе РФ (1992 г.), Законом "О занятости населения в РФ" (1991 г.) и другими законодательными актами.
Согласно ч. 1-3 ст. 17 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, все граждане обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья, независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения и других обстоятельств.
Следует сказать, что наша страна имеет свои особенности развития и совершенствования законодательства по охране репродуктивных прав, развития службы планирования семьи. Россия - первая страна в мире, легализовавшая аборты (1920 г.), затем аборты снова были запрещены (1936 г.) за исключением жизненных показаний и в 1955 г. аборты были снова легализованы. На протяжении многих лет проблемы регуляции рождаемости и планирования семьи решались в условиях широкой доступности искусственных абортов и крайне ограниченного применения современных методов контрацепции.
Проблемы планирования семьи, показателей репродуктивного здоровья населения, как и основных демографических показателей, были закрытыми проблемами и только с середины 80-х годов в результате произошедших в России изменений, оказавших существенное влияние на политическое и социально-экономическое положение в стране, была ликвидирована цензура, расширены права и свободы граждан, открыты и стали достоянием общественности высокие показатели абортов, материнской и младенческой смертности, нарастание негативных тенденций в демографической ситуации в стране. Все это позволило объективно оценивать происходящие в стране процессы и принимать более адекватные целенаправленные меры.
С целью снижения числа абортов (в первую очередь криминальных), расширения возможностей для репродуктивного выбора в стране с 1987 г. разрешены мини-аборты - вакуум-аспирация в ранние сроки беременности в амбулаторных условиях (в настоящее время мини-аборты составляют 26% в структуре всех абортов), разрешены аборты по социальным показаниям, а с 1990 года - основами законодательства СССР как метод контрацепции с согласия женщин и с учетом медицинских показаний была разрешена хирургическая стерилизация женщин. В этот период принимались активные меры по расширению применения современной контрацепции - альтернативы аборту. С этой целью было увеличено производство отечественных внутриматочных контрацептивов и, в связи с отсутствием отечественной индустрии гормональных контрацептивов, были выделены значительные валютные средства для их закупки по импорту.
Важным этапом в совершенствовании законодательства по охране здоровья, планированию семьи явилось принятие в 1993 г. "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан ". Это важный законодательный документ, регламентирующий охрану здоровья каждого человека, имеет отношение и к охране репродуктивного здоровья. Непосредственное отношение к проблемам планирования семьи и репродуктивным правам имеют статьи:
Статья 22. Права семьи
Каждый гражданин имеет право по медицинским показаниям на бесплатные консультации по вопросам планирования семьи...
Статья 23. Права беременных женщин и матерей
Государство обеспечивает беременным женщинам право на работу в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья.
Каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения за счет средств целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, а также за счет иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.
Статья 24. Права несовершеннолетних
...Несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии со статьями 32, 33, 34 настоящих Основ...
Статья 32. Согласие на медицинское вмешательство
Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина.
Целый раздел (VII) Основ посвящен медицинской деятельности по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека:
Статья 35. Искусственное оплодотворение и имплантация эмбриона
Каждая совершеннолетняя женщина детородного возраста имеет право на искусственное оплодотворение и имплантацию эмбриона...
Статья 36. Искусственное прерывание беременности
Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по специальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.
Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку...
Статья 37. Медицинская стерилизация
Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласия гражданина - независимо от возраста и наличия детей.
В последние годы решением проблем планирования семьи стали заниматься не только государственные, но и общественные организации (Российская ассоциация "Планирование семьи", Международный фонд по охране здоровья матери и ребенка, Российское общество по контрацепции, Международный женский центр и др.)., специалисты различного профиля - медицинские работники, педагоги, психологи, социальные работники и др. Получили развитие принципиально новые учреждения, формы оказания услуг по проблемам планирования семьи: Центр планирования семьи и репродукции, молодежные центры и клиники, медико-педагогические центры, "телефоны доверия", центры помощи пережившим сексуальное насилие и т. д.
Учитывая чрезвычайную актуальность проблем планирования семьи для России была разработана Президентская программа "Планирование семьи" на 1993-1995 гг., и правительством были изысканы средства для ее финансирования. Программа предусматривает информационное обеспечение населения и специалистов, подготовку кадров по проблемам планирования семьи, развитие сети центров планирования семьи и репродукции и их укрепление, обеспечение населения контрацептивами и т.д. В реализации программы принимают участие государственные учреждения и общественные организации, в том числе Российская ассоциация "Планирование семьи".
Другой важной программой, принятой в последние годы является федеральная целевая программа "Безопасное материнство" на 1995-1997 гг., основной целью которой является разработка дополнительных мер государственной поддержки семьи, материнства и детства путем внесения изменений и дополнений в систему государственных мер по охране репродуктивного здоровья женщин.
Нужно знать и помнить также о том, что существуют большие расхождения между тем, как представлены права человека в декларациях и международных документах и тем, как они соблюдаются на практике - в жизни. Знание прав позволяет призвать к действию правительства стран, которые подписали международные соглашения (конвенции) по правам человека, но не создали условий для использования этих прав. Препятствия к реализации права на репродуктивный выбор могут иметь законодательный, культурный, медицинский, экономический и политический характер.
Влияние ряда этих факторов на состояние репродуктивного здоровья населения можно показать на примере нашей страны.
Несмотря на постоянное совершенствование законодательства по этим вопросам в соответствии с международными правовыми документами, в стране на протяжении многих лет остается неудовлетворительной медико-демографическая ситуация, особенно ухудшившаяся в последние годы.
В последние годы происходило резкое снижение рождаемости на фоне роста общей смертности населения, в результате чего начиная с 1992 г. впервые в России был зарегистрирован отрицательный прирост населения в расчете на 1000 населения.
Несмотря на рост потока мигрантов в Россию, отмечалась естественная убыль населения.
Традиционно сложившаяся структура реализации репродуктивной функции населения России представлена следующим образом: 65-68% беременностей завершается абортом, 32-34% - родами и 1,1-1,2% - внематочной беременностью.
Крайне неблагополучным является репродуктивное здоровье женщин, о чем свидетельствуют высокие материнская смертность (1994 г. - 52,3) и гинекологическая заболеваемость, значительная доля женщин, страдающих бесплодием, невынашиванием беременности. 50-70% беременных женщин имеют различные патологические состояния: анемию, поздний токсикоз, болезни почек и сердечно-сосудистой системы и др. Несмотря на некоторую положительную динамику, остается высокой младенческая смертность. Ухудшается здоровье новорожденных: различные отклонения в состоянии здоровья имеют более 50% родившихся детей.
Низкий уровень репродуктивного здоровья обусловлен в первую очередь высоким уровнем абортов, которые, к сожалению, остаются основным методом регуляции рождаемости в России, хотя в последние годы наметилась тенденция к снижению их числа.
Аборт в России, к сожалению, не является еще безопасной операцией для здоровья, а часто и жизни женщины. По данным научных исследований, частота различных нарушений репродуктивной системы и уровень гинекологической заболеваемости после аборта прямо пропорционален сроку беременности и числу ранее произведенных абортов. Частота осложнений при прерывании беременности во втором триместре в 3-4 раза превышает таковую осложнений при прерывании беременности в первом триместре. У женщин, перенесших один аборт, заболевания половой сферы имели 41,6%, а при наличии в анамнезе 4-5 абортов эти заболевания отмечались у 71,8% женщин.
Высокие показатели абортов во многом обусловлены крайне недостаточным применением современных средств контрацепции. По данным выборочных научных исследований, в России около 40% женщин фертильного возраста пользуются малоэффективными средствами контрацепции (ритмический метод, прерванный половой акт и т.д.). Согласно статистическим данным лишь 23,5% женщин фертильного возраста применяли современные методы контрацепции (ВМС - 19,8, оральные контрацептивы - 3,7%). Одна из основных причин крайне недостаточного применения оральных контрацептивов состоит в отсутствии отечественной индустрии современных гормональных контрацептивов, нерегулярности государственных закупок, высокой стоимости этих контрацептивов в случае их закупки региональными и коммерческими структурами. Ситуация усугубляется ростом числа заболеваний, передаваемых половым путем, особенно среди молодежи.
Такая ситуация в стране объясняется в первую очередь тем, что определенные существующими законодательными актами меры не обеспечивают в полной мере условий и возможностей для реализации репродуктивных прав граждан РФ и сохранения их репродуктивного здоровья.
Тема № 6
История контрацепции
Человек пользовался методами контрацепции, предупреждая развитие беременности уже очень давно. Некоторые методы контрацепции, которые применялись в первобытном обществе, существуют и сегодня. Ниже представлены наиболее любопытные методы контрацепции, которые применялись в разные времена.
Уже в древней Африке были известны различные вещества растительного происхождения, которые использовались наподобие «кокона, введенного высоко во влагалище». В древней Африке было описано «прерванное совокупление». В Америке индейцы, еще до появления выходцев из Европы, применяли промывание влагалища отваром из коры красного дерева и лимона. Они считали также, что после жевания петрушки у женщины в течение 4 дней возникает кровотечение. В Австралии, например, приготовляли противозачаточные комки из экстракта фукуса. На Суматре и соседних островах, кроме того, применяли опий. Вопрос о предупреждении беременности выдвинулся на первый план в Греко-Римской империи, в связи с распространившимися именно в то время оргиями. Для предупреждения беременности с определенным успехом использовались различные вещества растительного и животного происхождения или же их отвары. Отношение к этим методам, например, к помету слона или крокодила, конечно, должно учитывать условия и уровень развития данной эпохи. Известный всему миру Казанова говорил, что отлично предупреждает беременность лимонная корка, помещенная перед маткой. Хотя сегодня это вызывает улыбку, тем не менее, рекомендация не лишена здравого смысла, учитывая подкисляющее действие лимона на содержимое влагалища.
Применение различных внутриматочных средств, с целью предупреждения беременности, прежде всего разнообразных шариков, было известно и на Дальнем Востоке, в Китае и Японии. Введение петли в полость матки впервые было применено для предупреждения беременности в начале XX века. Первое такое средство предложил в 1909 г. немецкий гинеколог Рихтер: кольцо из кишки шелковичного червя, скрепленное металлической проволокой. Затем было предложено золотое или серебряное кольцо с внутренним диском (кольцо Отта), но с 1935 г. применение внутриматочных контрацептивов было запрещено в связи с высоким риском развития воспалительных заболеваний внутренних гениталий. Только в 60-е годы XX века интерес к этому методу контрацепции вновь возродился. В 1962 г. Липпс использовал для создания контрацептива гибкую пластмассу в виде сдвоенной латинской буквы «8», позволявшую вводить его без значительного расширения цервикального канала. К устройству прикреплялась нейлоновая нить для извлечения контрацептива из полости матки.
В 20 веке методы и способы контрацепции претерпели огромное развитие. В 1933 году была издана книга, в которой описано уже 180 различных спермицидных веществ. В ходепоследующих исследований были разработаны определенные спермицидные противозачаточные средства, которые можно было использовать в виде порошков, таблеток или влагалищных шариков. Мужские презервативы из кожи животных применялись еще в древнем мире, но широкое распространение получили главным образом в первой половине 20 века. Несколько позже появились резиновые презервативы, совершенствование надежности которых продолжалось вплоть до конца прошлого столетия. Следует особо отметить важную дату в первой половине 20 века – 1908 г. - когда был разработан шеечный колпачок. Внутриматочные средства, не только внутриматочные петли, но и спирали разной формы, получили широкое распространение лишь к концу 50-х - началу 60-х годов. Большое значение имело создание более эффективных внутриматочных средств, содержащих медь.
Создание гормональной контрацепции явилось новой вехой в предупреждении беременности. Идея гормональной контрацепции возникла в начале XX века, когда австрийский врач Хаберланд обнаружил, что введение экстракта яичников обусловливает временную стерилизацию. После открытия половых гормонов -эстрогена в 1929 г. и прогестерона в 1934 г. была предпринята попытка синтеза искусственных гормонов, а в 1960 г. американский ученый Пинкус с сотрудниками создал первую контрацептивную таблетку «Эновид».
Днем рождения контрацептивной таблетки считается 1 июня 1961 года, когда появился препарат Ановлар", разработанный компанией Schering - первый оральный контрацептив в Европе. Он содержал втрое меньше гормонов, чем его американский предшественник и был пригоден для длительного использования. С этого времени началась история развития комбинированных контрацептивных средств. Гормональная контрацепция развивалась по пути снижения дозы стероидов (эстрогенов) и по пути создания селективных (избирательного действия) гестагенов.
На первом этапе были созданы препараты с высоким содержанием гормонов (эновид, инфекундин) и множеством серьезных побочных эффектов. На втором этапе появились контрацептивы с низким содержанием эстрогенов (30-35 мкг) и гестагенов с избирательным действием, что позволило существенно снизить количество осложнений при их приеме. К препаратам 3-го поколения относят средства, содержащие низкие (30-35 мкг) или минимальные (20 мкг) дозы эстрогенов, а также высокоселективные гестагены (норгестимат, дезогестрел, гестоден, диеногест, дроспиренон), обладающие еще большим преимуществом перед своими предшественниками.
Сейчас содержание гормонов в контрацептивных таблетках регулируется правилом "Настолько много, насколько необходимо. Настолько мало, насколько возможно". Впервые препарат в "календарной" упаковке был выпущен в 1964 году. Каждому дню недели на упаковке соответствует одна таблетка. Это упрощает контроль над приемом препарата.
Современные препараты имеют в своем составе минимальные количества гормонов, поэтому они очень редко дают осложнения и могут применяться без перерыва годами, разумеется, при соответствующем врачебном контроле.
Большинство современных препаратов - монофазные. Все таблетки в упаковке одинаковые, что обеспечивает удобство в применении и гарантированный контрацептивный эффект.
Тема № 7