Основано на данных осмотра и данных полученных физикальными методами, об общем состоянии организма и состоянии внутренних органов и систем.
Общий осмотр (Inspectio). Общее состояние больного удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Сознание ясное, нарушенное, (ступор, сопор, кома). Положение больного активное, пассивное, вынужденное (указать какое). Выражение лица спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое и т.д. Состояние глаз, носа, рта. Шея, форма, подвижность, пульсация сосудов. Телосложение правильное, неправильное, особенности; тип конституции (астенический, нормостенический, гиперстенический). Рост в см., масса тела в кг, по показаниям - другие антропометрические параметры (окружность грудной клетки, динамометрия). Температура тела.
Кожа: цвет, равномерность окрашивания, влажность, тургор, шелушение, наличие следов расчесов, акне, ксантомы, ксантелазмы, кровоизлияния, рубцы (характер, цвет). Оволосение в «необычных» местах. Развитие подкожножирового слоя, степень, характер распределения (равномерный, диспластический). Наличие отеков, их локализация, распространенность. Лимфатические периферические железы (узлы), их размеры, болезненность, локализация, подвижность.
Органы дыхания. Дыхание через нос свободное, затрудненное, чистое. Ощущение запахов. Форма грудной клетки коническая, цилиндрическая, эмфизематозная, рахитическая, куриная, воронкообразная и др. Надчревный угол (острый, прямой, тупой). Симметричность движений грудной клетки при дыхании, отставание той или другой половины, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания (Чейн-Стокса, Биотта, Куссмауля). Частота дыхательных движений в минуту. Величина максимальной экскурсии легких. Болезненность при пальпации грудной клетки. Голосовое дрожание усиленное, ослабленное, неизменное, с какой стороны. Перкуссия легких: обычный звук, притупление, тупость, коробочный звук, тимпанит и др. Определение границ легких (при наличии патологии). Аускультация: дыхание везикулярное, ослабленное (локализация), усиленное, отсутствует, бронхиальное, амфорическое и др. Дыхательные шумы, крепитация, хрипы: характер и локализация. Бронхофония ослаблена, усилена, отсутствует, в норме. Шум трения плевры. Выдох (вдох) в норме, удлинен, укорочен.
Органы кровообращения. Осмотр сосудов шеи, их пульсация, выбухание. Сосуды конечностей, пульсация артерий стоп, варикозное расширение вен. Пульс, частота, наполнение, напряжение. Артериальное давление в мм рт.ст.
Область сердца: характеристика, особенности, верхушечный толчок, характер, локализация. Границы абсолютной и относительной тупости сердца. Частота сердечных сокращений в минуту. Ритм «перепела», «галопа», маятникообразный. Шумы: разновидность (систолический, диастолический, систолодиастолический; функциональный или органический), характер (мягкий, дующий, пилящий и др.), сила (резкий, слабый), тембр (высокий, низкий), продолжительность (длинный, короткий, нарастающий, убывающий). Места наибольшей интенсивности выслушивания шума. Изменение характера шума в зависимости от физических нагрузок, перемены положения. Шум трения перикарда.
Органы пищеварения. Язык чистый, обложен налетом, сухой, влажный; увеличен в размерах, следы отпечатков зубов. Слизистая полости рта не изменена, гиперемированная, пигментированная (симптом «чернильных пятен), афты, изъязвления, лейкоплакии. Десны розовые, бледные, разрыхленные, кровоточащие, пигментированная кайма, альвеолярная пиорея. Зубы кариозные, шатающиеся, отсутствуют, крошатся, вставные. Зев не изменен, гиперемирован. Миндалины не увеличены, увеличены, гиперемированные, имеется налет (характер).
Живот обычной (правильной) формы, втянут, увеличен в объеме, выпячивание JB, покое, характер венозного рисунка. Состояние пупочного кольца, белой линии, паховых колец. Участие в акте дыхания равномерное, неравномерное. При пальпации живот мягкий, болезненный (локализация, интенсивность), безболезненный, напряжение мышц брюшной стенки (всей или отдельных участков). Симптом Щеткина-Блюмберга. Кишечник спазмирован, болезнен, неизменен. Особенности перкуссии.
Печень не увеличена, увеличена, размер ее по Курлову, край (острый, закругленный), поверхность (гладка#, бугристая), плотность, болезненность (отсутствует, умеренно выраженная, резкая). Болезненность, в проекции желчного пузыря. Симптом Ортнера. Пальпация поджелудочной железы, селезенки. Кишечные шумы.
Органы мочевыделения. Осмотр поясничной области. Болезненность при пальпации в проекции почек. Если почки прощупываются, то указать их величину, подвижность, консистенцию, поверхность. Симптом Пастернацкого. Пальпация и перкуссия мочевого пузыря.
Костно-мышечная система. Скелетные мышцы, степень развития, тонус и мышечная сила, наличие судорог (характер, локализация), болезненность мышц при пальпации, наличие уплотнений. Кости: деформации, искривления, утолщения, болезненность при пальпации. Характер походки. Суставы: конфигурация (припухлость, утолщения), объем движений (активных, пассивных), контрактуры, анкилозы, болезненность При пальпации, хруст пpи движении. Состояние кожи над суставами (гипертермия, гиперемия). Походка правильная, утиная, хромота. Пульсация сосудов на стопе. Симптом Самюэлса. Соотношение верхнего и нижнего сегмента (рост стоя и сидя).
Нервная система. Интеллект не нарушен, снижен, дебильность. Речь обычная, замедленная, бессвязная, ускоренная. Мимика живая, бедная. Состояние глаз (экзофтальм, птоз, нистагм, подвижность глазных яблок, ширина и равномерность глазных щелей). Симптом Рисмана. Зрачки (ширина и равномерность, анизокория, реакция на свет). Аккомодация. Очаговые (девиация языка, асимметрия носогубных складок и др.) и менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского, Оппенгейма, ригидность затылочных мышц и др.). Устойчивость в позе Ромберга, дермографизм. Тремор рук.
Рефлексы (глоточный, брюшные, сухожильные). Патологические рефлексы (Бабинского и др.). Парезы и параличи. Болезненность по ходу нервных стволов, корешков (локализация, интенсивность). Болевая и тактильная чувствительность не нарушены, нарушены (локализация, характер нарушения - гипестезия, анестезия, гиперестезия).
Эндокринная система. Гипоталамус. Гипофиз: Рост в см. Отклонения в росте: гигантизм, нанизм, субнанизм, (избыток и дефицит роста в сигмальных отклонениях, стандартных отклонениях или соответствие определенной перцентили). Масса тела (в кг) и стандартное отклонение или соответствие определенной перцентили. Нарушения питания: гипотрофия, истощение, ожирение (степень, характер, расчет индекса Кеттля (индекса массы тел с указанием стандартного отклонения или соотвестствия какой-либо перцентили). Синдром Барракера-Симмондса. Черты лица: акромегалоидные, старообразные, гипотиреоидные, моложавые, мелкие и др. Прогерия, прогнатизм, диасгема. Матронизм. Деформации скелета (утолщения, разрастания, патологические переломы), их локализация. Пахиакрия. Гигантомастия. Галакторея. Полосы растяжения на туловище и конечностях (стрии). Климактерический горбик. Жировой «фартук».
Щитовидная железа. Осмотр и пальпация передней поверхности шеи с целью определения степени и характера увеличения (диффузное, узловое, смешанное) щитовидной железы. Расположение железы на обычном месте, подъязычное, загрудинное и др. Консистенция (мягкая, плотная, плотноэластическая, «доскообразная»). Кожа над железой не изменена, гиперемирована, теплая, холодная. Венозный рисунок. Симптом «глотка» (положительный, отрицательный). Подвижность железы не нарушена, ограничена, отсутствует. Контуры железы четкие, нечеткие. Поверхность дольчатая, гладкая. Регионарные лимфатические узлы шеи (увеличены, не увеличены), подвижность их, локализация. Симптом Гутгмана.
После тиреоидэктомии необходимо оценить состояние послеоперационного рубца, спаянность его с подлежащими тканями, расположение культи, размеры, плотность, болезненность.
Экзофтальм двухсторонний, односторонний (справа, слева), неравномерный с преимущественным увеличением справа (слева), отеки вокруг глаз. Глазная щель сужена, расширена, не изменена. Подвижность глазных яблок не ограничена, ограничена кверху (кнаружи, книзу). Симптомы Грефе, Мебиуса, Бостона, Кохера, Сентона, Еллинека, Сукера, Жоффруа, Боткина, Брейтмана, Брауна, Розенбаха, Штельвага, Дальримпля, Мелихова-Репрева, Гиффорда, Энрота, Книса, Попова и др. Гиперемия и отечность конъюнктивы. Трофические поражения конъюнктивы (хемоз, язва). Зрачки (сужены, расширены), реакция на свет. Симптом Хертохе. Тремор всего тела (симптом «телеграфного столба»), отдельных частей (век, языка, головы, кистей). Дермографизм: выражен, отсутствует; цвет (красный, белый); быстрота появления (быстрый, медленный); четкость (четкий, расплывчатый).
Околощитовидные железы. Тонус скелетных мышц (повышен, понижен, нормальный). Симптомы Хвостека (I, II, III), Труссо, Вейса, Бехтерева, Шлезингера, Гофмана, Виленкина, Пуля,Шульца,Люста, Эрба. Судороги (тонические, клонические), локализация, выраженность. Симптомы «рука акушера», «конская стопа», «рыбий рот», тризм жевательных мышц. Ларингоспазм. Опустотонус. Деформация и патологические переломы костей. Трофические изменения ногтей, волос, зубов.
Надпочечные железы. Диспластическое отложение жировой клетчатки. Атрофия скелетной мускулатуры. Матронизм. Гиперпигментация (локализация, интенсивность). Витилиго. Симптомы Гунтера, Сержана. Мраморность и цианоз кожи. Акне, петехии, кровоизлияния. Стрии, их характер, локализация, цвет, размеры. Симптом Шеллонга (ортостатическая гипотензия).
Половые железы. Формирование наружных половых органов правильное по изосексуальному типу, неправильное. Пальпация яичек (размеры, консистенция, локализация): Паховый крипторхизм (характер, локализация). Анорхизм (справа, слева). Мошонка сформирована правильно; морщинистость, пигментация, недоразвитие. Половой член соответствует, не соответствует возрасту. Размеры вне эрекции в см. (дли- на, толщина). Состояние головки и крайней плоти.Наружное отверстие мочеиспускательного канала: норма, эписпадия, гипоспадия. Большие и малые губы сформированы правильно, недоразвиты. Вход во влагалище (локализация, особенности). Клитор не увеличен, гипертрофирован. Особенности телосложения. Голос (обычный, низкий, высокий). Оволосение на лобке (ромбовидное, треугольной формы). Гипертрихоз. Гирсутизм. Оволосение в подмышечных ямках, на лице. Молочные железы: размеры (нормальные, недоразвиты, гипермастия, гигантомастия, отсутствуют), наличие уплотнений, болезненность при пальпации. Состояние соска, ареолы. Гинекомастия: характер (истинная, ложная), локализация (одно-или двухсторонняя). Выделения из соска - галакторея (характер, цвет, количество). Менструации есть, нет. Возраст в годах их появления и становления, Цикличность, характер кровопотерии. Маточные кровотечения. Менопауза. Либидо и потенция (в норме, повышено, понижено). Эрекция (в норме, понижена, отсутствует, повышена). Половая жизнь (возраст начала, регулярность). Беременность, роды, аборты, выкидыши (количество, течение, осложнения). Формула полового развития. Девочки с 8 лет –Ма, Ах, Р, Ме. Мальчики с 10 лет – Ах, Р, F, L, V. Стадия пубертата по Таннеру.