Вначале необходимо сформулировать диагноз в соответствии с существующими классификациями с указанием не только основных нозологических форм заболевания, но и особенностей течения их, наличия осложнений, требующих подтверждения в процессе обследования. Обоснованием диагноза являются данные расспроса, осмотра и данные объективного исследования больного, выделяя наиболее важные и патогномоничные симптомы и особенности характерные для данного заболевания. В связи с этим расширяется спектр диагностических и лечебных мероприятий. Далее определяется круг заболеваний, симптоматика которых имеет сходство симптомами основного заболевания, на основании этих мер проводится дифференциальный диагноз и определяется основной диагноз.
IV. План обследования
Этот раздел состоит из перечня лабораторных, функциональных, инструментальных и других методов исследования, необходимых для уточнения предполагаемого диагноза и проведения стационарного лечения. Здесь же целесообразно указывать консультации смежных специалистов. В процессе курации и дальнейшего наблюдения за больными план обследования может быть дополнен, в том числе и различными диагностическими пробами. От правильно назначенного обследования во многом зависит полнота постановки диагноза заболевания и его осложнений. В то же время следует воздержаться от чрезмерного расширения объема обследования без наличия четких показаний и соблюдать определенную последовательность в выборе методов исследования.
V. Результаты дополнительных исследований
Тщательный анализ результатов дополнительных исследований и их интерпретация дает возможность врачу уточнить предварительно выставленный диагноз заболевания и вариант его течения. Кроме того, сравнение полученных данных с показателями нормы, а также проведения медикаментозных проб и оценка результатов позволяет' врачу установить тяжесть заболевания, определить локализацию и глубину поражения.
VI. План лечения
Включает в себя лечебные мероприятия, которые планируются для проведения больному в стационаре. При отсутствии острого заболевания или осложнений, требующих неотложного медикаментозного лечения, лекарственную или иную терапию назначают обычно после уточнения клинического диагноза. При этом в плане лечения намечается лишь основной ориентир, а конкретные назначения с указанием доз, способов применения, приводятся в записях дневников или на отдельном листке назначений истории болезни.
План лечения обычно включает следующие разделы:
1. Общий режим (свободный, полупостельный, постельный, покой и т.д.) в зависимости от диагноза, стадии и фазы болезни. В случае предполагаемого изменения режима могут быть указаны сроки. Например: полный покой 1-2 недели, далее постельный режим и т.д.
2. Диета. Она должна соответствовать нескольким основным принципам. Во-первых, покрывать энергетические потребности организма в зависимости от возраста, пола, характера физической активности. Во-вторых, быть сбалансированной по основным пищевым компонентам. В-третьих, индивидуализированной с учетом характера заболевания. Например, при сахарном диабете исключаются легкоусвояемые углеводы; при гипотиреозе ограничиваются поваренная соль, продукты, богатые холестерином и т.д.
3. Наиболее предполагаемый вариант медикаментозной терапии.
4. Немедикаментозные методы лечения (ЛФК, массаж, иглотерапия, лазеро- и физиотерапия и др.).
5. Другие возможные направления лечения.
6. Ориентировочный срок пребывания больного в клинике (до 1 недели, до 2-х недель и т.д.).
Об основных моментах плана лечения, естественно, следует информировать больного. В этом случае легко завоевать его доверие и он становится надежным помощником врача.
План лечения в ряде случаев (изменение диагностической гипотезы, обнаружение неожиданных сдвигов в лабораторных данных) может быть изменен в процессе обследования и лечения. В этих случаях врач единолично или совместно с опытными коллегами намечает новый план лечения.
VII. Дневник наблюдений
Дневник - наиболее частая запись в истории болезни. К сожалению, существует расхожее мнение о дневниках как о «ненужной формальности». Между тем, дневник важнейшая часть истории болезни, где отражается вся динамика лечения болезни, основные результаты функциональных и лабораторных данных, ход лечения больного.
Дневник состоит из трех основных частей: динамика основных жалоб, объективных симптомов и размышлений врача с принятием решения. В первой части врач указывает как изменились жалобы больного на день осмотра,
Пример: «Жажда продолжает беспокоить больного», «жажда усилилась», «жажда уменьшилась» или «сохраняется бессоница», «улучшился сон» и т.д. Здесь же указывается реакция больного на первые назначения. Пример: «вчера после приема манинила у больного была рвота или «после взятия крови былообморочное состояние». В последующем может быть дополнение к ранее изложенным жалобам. Например, у больного появился сухой кашель, головная боль и т.д.
Вторая часть дневника - динамика объективных симптомов. Пример: «щитовидная железа прежних размеров (III ст.)». Описание патологических симптомов следует давать каждый день. О тех органах и системах, которые не вовлечены в патологический процесс, запись следует делать два раза в неделю («в легких дыхание везикулярное», «печень и селезенка не увеличены» и т.д.). После этих данных в дневнике приводятся важнейшие лабораторные данные, полученные на этот день. Пример: «сохраняется гипергликемия (19 ммоль/л)», «выявлена гиперхолестеренемия (9 ммоль/л)» - т.д.
Третья часть дневника - итог размышлений врача и принятие решений. Например: «учитывая появившийся кетоацидоз, больному назначается капельное вливание щелочных растворов (трисамин 100 мл) или «появившийся кашель, влажные хрипы в легких и лейкоцитоз указывают на пневмонию, что требует назначения антибиотиков». Рядом с основной записью в колонку записывается перечень назначений на сегодня с указанием времени приема.
Дневник, изложенный в указанном порядке отражает всю динамику течения лечения болезни.