ВВЕДЕНИЕ
Карта стационарного больного – история болезни – дает представление о характере начала, развертывания клинической картины заболевания, раскрывает историю развития пациента и наличие наследственных, окружающих (пищевых, поведенческих, профессиональных) и эндогенных факторов, оказывающих влияние на возникновение и течение болезни, позволяет оценить влияние проводимой терапии на течение заболевания и оценить эффективность.
Образец титульного листа
наименование учебного заведения
Кафедра
Зав-кафедрой
ученая степень и звание
Преподаватель
ученая степень и звание
История болезни
ФИО (указывать только первые буквы) _______________________
Номер карты стационарного больного _________________________
Отделение палата
Kvpатор – студент(ка) курса факультета группы
Фамилия, Имя, Отчество студента(ки)
Время курации с по
Паспортная часть
ФИО (указывать только первые буквы) ________________________
Дата рождения__________Возраст Пол
Национальность
Профессия матери
Профессия отца
Место жительства (с указанием город или село)
Дата поступления выписки
Количество койко-дней
Кем направлен
Диагноз:
Направившего учреждения
При поступлении
Клинический: основной
Осложнения
Сопутствующий.
Исход болезни: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть.
Трудоспособность: сохранена, понижена, утрачена (временно,- постоянно) группа инвалидности
I. Расспрос больного (Interrogatio)
Расспрос больного представляет собой важнейший метод клинического обследования, включающий в себя жалобы и анамнез (историю) жизни и заболевания, а при необходимости и дополнительный опрос по органам и системам организма.
Жалобы (Molestia). В данном разделе необходимо изложить жалобы при поступлении в стационар и в период наблюдения (рассказ больного ребенка и/или родителей (опекунов)).
Ø Общие проявления заболевания (температура, вялость, беспокой-ство, сон, аппетит, жажда, обильное питье, озноб, учащенное мочеиспускание).
Ø Проявления заболевания со стороны всех органов и систем:
· дыхательная система: кашель, мокрота, боли в груди или спине, одышка, приступы удушья;
· сердечно-сосудистая система: одышка, боли в сердце, сердцебиения, «перебои», отеки;
· система пищеварения: тошнота, рвота, срыгивания у грудных детей, отрыжка или изжога, боли в животе, характер стула;
· мочевыделительная система: боли в поясничной области, частота мочеиспусканий, цвет мочи, недержание мочи, отеки;
· опорно-двигательная система: боли в костях, мышцах, суставах, изменение формы суставов, характер движений;
· нервная система и органы чувств: головные боли и головокру-жения, судороги, тики, нарушения со стороны органов чувств;
· эндокринная система: плохой или усиленный аппетит, нарушение волосяного покрова, сухость или влажность кожи, изменения цвета кожи и характера подкожно-жирового слоя, нарушение роста и массы тела, обильное питье и мочеиспускание, тяга к соленому, изменение поведения
Дополнительный расспрос по железам внутренней секреции.
Гипоталамус, гипофиз. Ускорение или замедление темпа роста, прогрессирующее похудание или прибавка в массе тела (с какого возраста, времени и на сколько кг). Изменение пропорций тела и характера распределения жировой клетчатки. Изменение черт лица. Отсутствие аппетита (анорексия), повышенный аппетит (полифагия, булимия). Жажда, объем выпиваемой жидкости. Обильное питье (полидипсия), повышенное и учащенное мочеиспускание (полиурия), снижение выделения мочи (олигурия). Выделения из молочных (грудных) желез (персистирующая лактация), отсутствие грудного молока (агалактия). Увеличение молочных желез у девочек (Гигантомастия) и мальчиков (гинекомастия).
Щитовидная железа. Нарушение конфигурации на передней поверхности шеи (время появления и темп роста), чувство давления, «комка» в области шеи. Боли в проекции щитовидной железы, характер, иррадиация, условия возникновения. Наличие признаков сдавления, осиплость голоса, удушье, дисфагия, поперхивание при приеме жидкости или пищи, кашель. Изменение поведения ребенка в последнее время, способность к обучению, характер памяти, изменение почерка, переносимость различных температур окружающей среды, характер сна.
Выпячивание глазных яблок, боль и тяжесть в глазах, слезотечение, чувство песка, двоение в глазах (диплопия). Выпадение волос, запоры, наличие отеков, их локализация.
Паращитовидные железы. Наличие приступа судорог, характер их (клонические, тонические), локализация и частота, длительность, болезненность, условия их возникновения. Парестезии. Боли в костях, мышцах, локализация и интенсивность их, затруднение походки, патологические переломы. Ломкость ногтей.
Поджелудочная железа. Сухость во рту, жажда, объем выпиваемой жидкости. Аппетит (повышен, понижен). Похудание. Зуд кожных покровов, вульвы. Обильное питье (полиурия), характер мочеиспускания, общий диурез. Боли в руках, ногах, нарушения чувствительности ползание мурашек, парестезии, чувство похолодания, приступы судорог. Внезапное чувство голода и потливости. Плохое заживление ран, фурункулез. Липодистрофия. Ухудшение зрения.
Надпочечники. Отсутствие аппетита, адинамия, тошнота, рвота, похудание, диарея. Замедление темпа роста у детей. Изменение внешнего вида (розовые круглые щеки (матронизм), телосложение), наличие мужских половых признаков (вирилизации) у женщин, женских половых признаков (феминизации) у мужчин, время их развития. Гипертрихоз, гирсутизм, выпадение волос. Потемнение (гиперпигментация) кожных покровов и участки сниженной пигментации (депигментации) и их локализация, характер «импетиго». Стрии, время и интенсивность их развития, окраска и их локализация.
Половые железы. Оволосение своевременное, раннее, позднее, избыточное, отсутствует. Выпадение волос на лобке, подмышечных ямках, на лице. Развитие грудных желез своевременное, раннее, отсутствует. Увеличение грудных желез у мальчиков. Менструации, возраст появления, регулярность, обильные или скудные, болезненность, отсутствуют, менопауза, с какого времени. Аменорея первичная или вторичная. Наличие маточных кровотечений: длительность, частота. Бесплодие первичное или вторичное. Недоразвитие или преждевременное развитие наружных половых органов. Половое влечение нормальное, отсутствует, пониженное, повышенное. Эрекция усилена, ослаблена, отсутствует.
Вначале необходимо излагать основные, наиболее характерные для данного заболевания жалобы, время и последовательность их появления, указать на каком фоне и после воздействия какого фактора (возможно, нескольких) эти жалобы развились. Затем следует писать жалобы второстепенные или же характерные для сопутствующих заболеваний.
История заболевания (Anamnesis morbi) – является логическим продолжением начавшегося с жалоб диагностического процесса. Она включает ответы на следующие вопросы:
Ø когда заболел ребенок;
Ø как началось заболевание — остро или постепенно, как протекало с первого дня;
Ø с чем связывают данное заболевание.
Ø когда ребенок был осмотрен врачом? Какой был выставлен ранее диагноз. Характер проводимого лечения и его результаты.
Ø Стаж заболевания, наблюдались ли рецидивы.
Ø Что послужило причиной для направления ребенка и стационар?
В этот раздел включаются сведения о развитии заболевания до поступления в клинику (также используя амбулаторную карту), получаемое лечение в амбулаторных условиях и в клинике, его эффективность на момент курации.
Клинические и лабораторно-инструментальные данные до госпитализации.
Развитие диабетических ангиопатий (ретинопатия, нефропатия и др.), нейропатии, поражений сердца (ИБС, кардиопатия), сосудов мозга, нижних конечностей, быстрота их прогрессирования.
В завершении этого раздела необходимо отметить цель настоящей госпитализации. Это может быть уточнение диагноза при впервые выявленном заболевании, необходимость компенсации при его обострении или рецидиве, подбор доз лечения, изменение его характера, развитие осложнений, а также решение экспертных вопросов (ВТЭК, военкомат).
История жизни (Anamnesis Vitae) - содержит сведения о предыдущей жизни больного, необходимые для выяснения причины и условий возникновения настоящего заболевания. Этот раздел должен содержать ответ на вопрос - «почему у конкретно данного больного развилось заболевание».
На первом этапе выясняется биологический (акушерский) анамнез: какой ребенок по счету, от какой беременности, чем завершились предыдущие беременности, как протекала беременность и роды, срок гестации. С какой массой тела и ростом ребенок родился. Количество баллов по шкале Апгар при рождении. Вскармливание грудное, искусственное, смешанное с какого и до какого возраста. Когда начал держать голову, сидеть, ходить, говорить. Время прорезывания зубов и закрытие родничков. Возраст родителей при рождении. Наличие заболеваний у родителей. Как учился, не отставал ли от сверстников в физическом и умственном развитии.
Перенесенные заболевания, начиная с детства до момента госпитализации, при этом особое внимание следует обращать на хронические инфекции, интоксикации, травмы, операции и т.д.
История прививок.
Трудовая деятельность, характер выполняемой работы, наличие профессиональных вредностей у родителей. Условия проживания семьи (семья полная, неполная, благополучная, неблагополучная, многодетная). Факторы здорового образа жизни ребенка и родителей: курение, употребление алкогольных напитков, наркомания, особенности питания, отдыха и двигательной активности, психическая сфера, семейная и половая жизнь, наличие стрессовых ситуаций в быту.
Наследственность: наличие подобного или другого заболевания у близких родственников по горизонтальной и вертикальной линиям.
Аллергические реакции на медикаменты, пищевые вещества, профессиональные факторы, характер аллергии.
Экспертные данные: находился ли больной ранее на больничном листе и с какого времени, является ли инвалидом, какой группы и с какого времени.
Общее заключение по анамнезу: высказывание предположения о наличии или отсутствии факторов риска или провоцирующих факторов в начале заболевания.