Министерство здравоохранения ДНР
Министерство образования и науки ДНР
ГПОУ «Донецкий медицинский колледж»
«Деятельность акушерки по укреплению репродуктивного здоровья женщин в разных возрастных группах»
Подготовила
Студентка II курса группы АД-19-2
Смазнова Татьяна Николаевна
Руководитель Кондратюк Л.Н.
Донецк, 2021г.
РОЛЬ АКУШЕРКИ В УКРЕПЛЕНИИ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП
1. Роль акушерки в службе планирования семьи
Успешное функционирование службы планирования семьи зависит от совместной работы врачей и среднего медицинского персонала. Акушерки вносят большой вклад в разработку и осуществление этой важнейшей медико-социальной проблемы. Акушерки проводят санитарно-просветительную работу в условиях женской консультации, родильных и других стационарных отделениях, а также в центрах планирования семьи [6]. В приложении 1 представлены рекомендации для начинающего консультанта службы планирования семьи.
Особое внимание следует уделять разъяснению необходимости ограничения искусственных абортов, которые многие годы традиционно являлись ведущим методом регулирования рождаемости. Каждой женщине необходимо понимать, что аборт может быть использован в качестве крайнего средства ограничения незапланированных беременностей лишь в случае несостоятельности контрацепции. Необходимо разъяснять опасность искусственного прерывания беременности, ближайшие (перфорация матки, воспаление женских половых органов, кровотечения) и отдаленные (бесплодие, невынашивание) последствия абортов. Осложнения абортов составляют около 1/3 причин материнской смертности. Если нежелательная беременность всё-таки наступила, необходимо обратиться к врачу как можно раньше – это снизит риск возможных осложнений [9].
Акушерки принимают участие в индивидуальном консультировании пациентов по вопросам планирования семьи. Поэтому они должны хорошо знать преимущества и достоинства разных современных методов контрацепции. Поскольку многие из них относительно просты, то могут быть распространены медсёстрами. В случае, если метод контрацепции может применяться только по назначению врача (гормональные, ВМС, хирургическая стерилизация), медсестре необходимо знать преимущества и возможные побочные действия метода для разъяснения пациентам.
В предупреждении непланируемой беременности особенно большая роль принадлежит медицинским сёстрам работающим самостоятельно в сельской местности на ФАПах, в амбулаториях и участковых больницах, где нет акушеров-гинекологов. В обязанности этих медсестёр входит пропаганда методов рационального планирования семьи, отбор женщин для назначения современных контрацептивов и направление их к врачу [6].
Некоторые методы планирования семьи (операция стерилизации, искусственного аборта) выполняются в условиях стационара. В этом случае медицинская сестра оказывает помощь в операционной в качестве сестры-анестезистки или операционной сестры.
Медицинские работники участвуют в половом воспитании и сексуальном образовании детей и подростков, что помогает сохранить их здоровье, подготовить к будущей семейной жизни и воспитать чувство ответственного родительства.
Большую роль в планировании семьи играет пропаганда методов контрацепции. Контрацепция делает интимную жизнь более гармоничной, устраняет ненужные волнения и ожидания [5].
Основные методы контрацепции [5, 7, 13]
Контрацепция - это метод предупреждения беременности у женщин репродуктивного возраста.
В настоящее время существуют следующие методы контрацепции:
1. Традиционные низкоэффективные методы контрацепции:
-барьерные, или механические (презерватив, влагалищная диафрагма);
-химические, или спермициды (вагинальные шарики, свечи, таблетки, пасты);
-ритмические, или биологические (календарный, температурный методы);
- прерванный половой акт;
2. Современные (гормональная контрацепция, внутриматочная контрацепция);
3. Необратимая контрацепция – добровольная хирургическая стерилизация (перевязка маточных труб).
В нынешнее время, к сожалению, основным методом регуляции рождаемости является искусственный аборт.
Медицинские показания к применению контрацепции:
· Обеспечение интервала в 2-3 года между родами;
· После кесарева сечения, внематочной беременности;
· Частое проведение абортов;
· Возраст моложе 18 лет;
· Алкоголизм и наркомания;
· Злокачественные новообразования;
· Экстрагенитальная патология.
Контрацептивные средства должны отвечать следующим требованиям:
· Обладать высокой контрацептивной активностью;
· Не оказывать патологического воздействия на организм женщины и полового партнера;
· Не иметь тератогенного действия на последующее потомство;
· Быть простыми в употреблении;
· Обладать обратимостью действия (т.е. обеспечивать временную стерильность);
· Являться доступными, недорогими, а также эстетичными и конфедициальными.
Ведущим критерием при выборе метода контрацепции является эффективность (надежность) метода, которая определяется индексом Перля. Индекс Перля показывает процент контрацептивных неудач при использовании метода в течение одного года. Индекс Перля рассчитывается - это количество беременностей у 100 женщин за год. Величина индекса обратно пропорциональна эффективности метода. Чем ниже индекс Перля, тем выше его контрацептивная эффективность:
· Презерватив – 20
· Спермициды – 30
· Ритмический метод – 24
· Прерванный половой акт – 18
· ВМС – 1-2
· КОК – меньше 1 [2].
А теперь остановимся на каждом из методов контрацепции.
Традиционные методы:
Барьерные (механические):
· диафрагмы;
· шеечные колпачки;
· губки со спермицидами;
· презервативы – единственное противозачаточное средство, применяемое мужчинами.
Барьерный метод основан на предотвращении проникновения сперматозоидов через шеечный канал в верхний отдел репродуктивной системы. Индекс Перля при использовании презервативов составляет 12 - 20 %. Барьерные методы дополнительно к контрацептивному эффекту защищают от инфекций передаваемых половым путем, в том числе от СПИДа [10].
Презервативы - это профилактика рака шейки матки (защита от инфицирования вирусом папилломы человека онкогенных типов).
Недостатки и побочные эффекты презервативов:
· Иногда отмечается аллергия на латексную резину или смазку, либо на спермициды, применяемые с презервативом;
· Возможно снижения сексуального ощущения у одного или обоих партнеров;
· Возможен разрыв презерватива;
· Необходимость применения презерватива в определенной стадии полового акта [2].
Химические методы (спермициды): спермициды уничтожают сперматозоиды или снижают их активность и подвижность. Активный ингридиент спермицидов способен разрушит сперматозоиды в иечение нескольких секунд. Это требование объясняется способностью сперматозоидов проникать в шеечный канал после эякуляции, а через 90 секунд достигать маточных труб. Спермициды выпускают в виде гелей, пены, кремов, паст (Фарматекс, Патентекс-Овал, Контрацептин-Т).Индекс Перля 15 - 30 % [11].
Ритмические (биологические) методы: основан на воздержании от половой жизни на протяжении периовуляторного периода или использования в эти сроки других методов контрацепции.
Принципы:
· овуляция происходит на 14-15 день,
· яйцеклетка живет 24-48 часов после овуляции,
· сперматозоид жизнеспособен 48 часов.
1. Календарный метод (соблюдение ритма). Перед использованием метода обязательно ведение менструального календаря, в котором отмечается продолжительность каждого менструального цикла в течении не менее 8-12 месяцев. Применяется метод у женщины с нормальным менструальным циклом. Устанавливается самый короткий и самый длинный менструальные циклы. Начало фертильного периода определяется вычитанием 18 дней из самого короткого менструального цикла, а конец – вычитанием 11 дней из самого длинного цикла. Например: 26-18=8-й день цикла – начало фертильного периода 30-11=19-й день цикла – конец фертильного периода.
2. Температурный метод. Метод основан на измерении температуры тела вскоре после овуляции (измерение базальной температуры тела в прямой кишке). После овуляции повышается базальная температура тела, и повышенный уровень сохраняется до следующей менструации. Западение температурной кривой - это день овуляции, принимают за "0" день. Женщина должна не жить половой жизнью 6 дней до и 3 дня после овуляции (9 дней опасного периода).
3. Цервикальный метод - определение фертильного периода по характеру изменений в слизистом отделяемом из шейки матки.
4. Многокомпонентный метод (сочетание всех вышеперечисленных биологических методов).
Индекс Перля при использовании биологических методов составляет 14 – 50 % [7].
Прерванный половой акт: основан на извлечении полового члена из влагалища перед эякуляцией. Обладает низким контрацептивным эффектом, при постоянном использовании может привести к сексуальным расстройствам. Индекс Перля составляет 15-30 %.
Побочные эффекты: у женщины страх нежеланной беременности; нарушение оргазма у мужчины; психоэмоциональный срыв у мужчины.
Современные методы контрацепции:
1. Внутриматочная контрацепция (ВМС или ВМК) - это достаточно надежный способ контрацепции, но инвазивный метод, который провоцирует и поддерживает инфекцию половой сферы. В настоящее время создано более 50 видов ВМС. Выделяют нейтральные, или инертные ВМС и медикаментозные (содержащие медь, золото, прогестерон). В настоящее время широко используется качественно новое внутриматочное гормональное средство – система «Мирена», содержащая левоноргестрела (52г).
ВМС считают оптимальным методом контрацепции для рожавших женщин, имеющих одного полового партнера. Применение ВК у молодых не рожавших женщин нежелательно.
Механизмы действия ВМС обоснованы в нескольких теориях:
· Абортивная Теория ускоренной перистальтики труб
· Лютеолитический эффект
· Асептическое воспаление
· Сперматотоксическое действие
· Энзимные нарушения в эндометрии
Преимущества: высокая эффективность (индекс Перля составляет 0,3 - 0,8 %) [5].
Абсолютные противопоказания к введению ВМС:
· острые и подострые воспалительные процессы женских половых органов;
· беременность;
· подростковый период;
· отсутствие родов в анамнезе;
· рак эндометрия;
· не диагностированные маточные кровотечения.
Относительные противопоказания к введению ВМС: миома матки, эндометриоз, аномалии развития матки, деформация шейки матки, эндоцервицит, альгодисменорея, гиперполименорея, анемия, декомпенсированная ЭГП, аллергия к компонентам ВМС, внематочная беременность в анамнезе, стеноз шеечного канала [5, 6].
ВМС вводится:
· на 3-8-й день менструального цикла,
· не позднее 5-го дня после незащищенного полового акта,
· через 2 месяца после родов, после абортов.
Осложнения:
· Нарушение менструального цикла;
· Наступление беременности, в т.ч внематочной;
· Болевой синдром;
· Перфорация матки;
· Инфицирование;
· Воспаление придатков матки;
· Выпадение (экспульсия) из полости матки.
У женщин, которые пользовались ВМС 3-5 лет, генеративная функция не нарушается [6].
2. Гормональная контрацепция [2, 5].
Обладает рядом преимуществ:
· Высокая контрацептивная эффективность. Индекс Перля составляет 0,0-0,9 %.
· Предохранение от рака яичников и матки.
· Уменьшение вероятности развития доброкачественных опухолей молочных желез.
Недостатки или побочные реакции сугубо индивидуальны, зависят от особенностей рецепторного аппарата:
· появление межменструальных выделений;
· тошнота, рвота, головная боль;
· напряжение молочных желез;
· изменение веса тела, либидо;
· подавленное настроение, депрессия, патологические косметические дефекты (акне, гирсутизм, пигментация кожи).
Механизм контрацептивного действия:
· подавление овуляции или её предотвращение.
· уплотнение и сгущение цервикальной слизи, что препятствует продвижению сперматозоидов в полость матки.
· тормозит секреторные изменения в эндометрии, что приводит к нарушению имплантации.
Противопоказания:
· тяжелая соматическая патология;
· маточные кровотечения неизвестной этиологии;
· мигрень, депрессии;
· беременность;
· сверхчувствительность к составным частям препарата;
· курящие женщины старше 35 лет.
Классификация:
· комбинированные – эстроген-гестагенные контрацептивы:
o оральные (КОК):
Ø монофазные;
Ø многофазные (двухфазные, трехфазные)
По содержанию этинилэстрадиола КОК подразделяется на:
1. высокодозированные – 50 мкг ЭЭ/сут (нон-овлон, овидон);
2. низкодозированные – 30-35 ЭЭ/сут (Диане-35, жанин, ярина, марвелон);
3. микродозированные – 15-20 ЭЭ/сут (логест, мирелль);
· парентеральные:
Ø инъекционные (Депо-провера, мезигин);
Ø влагалищное кольцо (Нова-Ринг);
Ø пластыри (норплант).
Чисто гестагенные контрацептивы:
Оральные мини-пили – микролют, чарозетта, эксклютон. Рекомендуются кормящим матерям и женщинам старшего репродуктивного возраста.
· Парентеральные – внутриматочная гормональная система «Мирена», влагалищные кольца с прогестероном.
· Посткоитальная контрацепция. Заключается в прерывистом выделении больших доз гормонов, приводящих к десинхронизации физиологического цикла и менструальному хаосу.
· Постинор – 1 таблетка в течении часа, затем – через 3 часа.
Комбинированные оральные контрацептивы бывают: монофазные, двухфазные, трехфазные. Монофазные препараты содержат два вида гормонов, доза гормонов постоянная. (Микрогинон, Марвелон, Ригевидон, регулон, Новинет, Логест, Диане-35 и т.д.) [10].
Двухфазные препараты содержат постоянную дозу эстрагенов и меняющуюся дозу гестагенов в разные фазы менструального цикла. (Антеовин).
Трехфазные препараты содержат переменные дозы гормонов соответственно фазам менструального цикла, что обеспечивает течение циклических процессов приближенное к естественному (Три-регол, Тризистон и д.р.).
Необратимая контрацепция.
Добровольная хирургическая стерилизация представляет собой наиболее эффективный, но необратимый метод контрацепции, что ограничивает его применение.
Виды стерилизации:
· Женская стерилизация – достигается окклюзией маточных труб, в результате непроходимости которых становится невозможным оплодотворение яйцеклетки.
· Мужская стерилизация (вазэктомия) – пересечение семявыносящих протоков, что препятствует поступлению сперматозоидов [1].
ДХС может быть проведена лишь при соблюдении следующих условий: наличие в семье не менее двух детей, возраста пациентки не моложе 35 лет и письменного заявления. А, кроме того, по медицинским показаниям [10].
Выбор метода контрацепции - сложная задача. При выборе метода контрацепции учитывается возраст женщины, особенности половой жизни, наличие гинекологических и соматических заболеваний. Подбор метода контрацепции должен делать врач.
Особенности контрацепции у подростков
В настоящее время среди подростков отмечена высокая частота непланируемой беременности, что является тяжелым психическим испытанием для них, а также рост числа инфекций, передающихся половым путем (ИППП), в связи, с чем проблема контрацепции у подростков заслуживает особого внимания.
Контрацептивное поведение девочек-подростков отличается от поведения более старших возрастных групп и имеет следующие особенности:
· нерегулярная половая жизнь;
· нерегулярные менструации;
· недостаточное сексуальное образование;
· кратковременное использование контрацепции;
· использование малоэффективных методов контрацепции;
· страх перед родителями и врачом;
· использование советов друзей в выборе метода контрацепции;
· высокий риск ИППП;
· много половых партнеров [4].
Таким образом, основными задачами контрацепции у подростков являются:
· профилактика первого аборта и непланируемых первых родов;
· профилактика заболеваний, передающихся половым путем.
Наиболее популярным для подростков должен стать "двойной" метод предупреждения беременности - использование низкодозированных оральных контрацептивов и презерватива.
Использование внутриматочных средств у молодежи весьма ограничено. Для молодых людей, которые живут половой жизнью нерегулярно, с частой сменой половых партнеров, применение ВМС, согласно рекомендациям ВОЗ, относительно противопоказано, что связано с повышением риска развития инфекции в верхних отделах генитального тракта [12].
В последние годы разработаны научные основы посткоитальной контрацепции. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты (внашей стране распространение получил венгерский препарат Постинор) являются наиболее распространенными средствами экстренной контрацепции у молодежи. Постинор рекомендуется принимать в течение 48 часов, но не позже 72 часов после полового контакта, еще 1 таблетку следует принять через 12 часов. Следует подчеркнуть, что экстренная контрацепция - это разовая контрацепция, которая не должна применяться постоянно. Поэтому после применения экстренных средств должен быть назначен какой-либо другой длительный метод контрацепции, подобранный индивидуально. В этот период жизни естественные методы контрацепции (вычисление опасных дней по базальной температуре, измерение качества шеечной слизи, календарный метод, симптотермальный метод) ввиду их низкой эффективности (10-30 беременностей на 100 пользователей в год) применять не рекомендуется.
Тем не менее, многие подростки используют естественные методы контрацепции, такие как прерванный половой акт и периодическое воздержание [4, 5].
Таким образом, профилактика первого аборта и ЗППП - вот основная задача контрацепции у подростков. Правильно и своевременно подобранная контрацепция - это возможность сохранить репродуктивное здоровье подростка и будущей матери.