(СЛАЙД 16): Экстренные операции - операции, выполняемые немедленно, их задержка на какое-либо время угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Особенность экстренных операций состоит в том, что существующая угроза жизни пациента не позволяет произвести полное обследование и полноценную подготовку. Цель экстренной операции, прежде всего, в спасении жизни больного.
Такими неотложными вмешательствами являются:
- остановка кровотечения из крупных магистральных сосудов;
- грыжесечение при ущемленной грыже;
- операция при острой кишечной непроходимости;
- операции при перфоративной язве;
- операции при перитонитах различной этиологии;
- операции при остром аппендиците, остром деструктивном холецистите, остром деструктивном панкреатите.
Учитывая то, что экстренная хирургическая патология требует минимальной предоперационной подготовки и хирургическое вмешательство часто производится на фоне уже существующей соматической патологии, объем операции и ведение послеоперационного периода определяются тяжестью состояния больного.
После операции больные поступают в отделение или палату интенсивной терапии, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения интенсивной терапии и оказания экстренной помощи. Для наблюдения за состоянием больного в отделениях имеются приборы, позволяющие постоянно регистрировать частоту пульса, его ритм, ЭКГ, ЭЭГ. Экспресс-лаборатория позволяет следить за уровнем гемоглобина, гематокрита, электролитов, белков крови, ОЦК, кислотно-основным состоянием. В отделении интенсивной терапии имеется все необходимое для оказания экстренной помощи: набор лекарственных препаратов и трансфузионных сред, наборы для венепункции и трахеостомии, аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный перевязочный стол.
Производится тщательное обследование больного с помощью общеклинических методов исследования: осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации, а при необходимости - инструментальные обследования. Осуществляется постоянное наблюдение за состоянием психики больного (сознание, поведение - возбуждение, угнетение, бред, галлюцинации), кожных покровов (бледность, цианоз, желтушность, сухость, потливость).
Данные осмотра и специальных исследований заносятся в специальную карту по наблюдению за больными в отделении интенсивной терапии и отмечаются и истории болезни в виде дневниковых записей.
(СЛАЙД 17): При наблюдении за больным следует ориентироваться на критические показатели деятельности органов и систем, которые должны служить основанием для выяснения причины ухудшения состояния больного и оказания экстренной помощи:
1. Состояние сердечно-сосудистой системы: частота пульса менее 60 уд/мин или более 120 уд/мин; систолическое АД менее 100 или более 160 мм рт. ст.; центральное венозное давление менее 50 или более 150 мм вод. ст.; наличие аритмии.
2. Дыхательная система: ЧД (число дыханий) более 28 в мин, притупление перкуторно легочного звука и аускультативно – отсутствие дыхательных шумов в зоне притупления.
3. Кожа и видимые слизистые: выраженная бледность, акроцианоз, холодный липкий пот.
4. Мочевыделительная система: количество мочи менее 10 мл/ч, анурия.
5. Система ЖКТ: боли, асимметрия живота, неучастие живота в акте дыхания, черный кал, примесь крови в кале, вздутие живота, отсутствие стула и газов, отсутствие перистальтических кишечных шумов в течение 3 суток.
6. Состояние ЦНС; нарушение сознания, заторможенность, отсутствие реакции на раздражение.
(СЛАЙД 18): Общий уход за больными в раннем послеоперационном периоде включает:
- контроль состояния больного;
- введение лекарственных препаратов согласно листу назначений;
- применение мочеприемников и судна для больных с постельным режимом;
- контроль отделяемого по дренажам;
- уход за катетером для отведения мочи;
- кормление, транспортировка больных;
- уход за кожными покровами, смена нательного и постельного белья;
- профилактика возникновения пролежней (изменение положения больного, обработка камфорным спиртом мест наиболее частого возникновения пролежней);
- контроль состояния операционной раны: обильное промокание повязки кровью, расхождение краев раны, выхождение органов брюшной полости в рану (эвентрация), обильное промокание повязки гноем, кишечным содержимым; контроль отделяемого по дренажам;
- обработка послеоперационных ран, асептические, мазевые повязки;
- в зависимости от характера оперативного вмешательства выполнение тех или иных манипуляций согласно назначениям врача - уход за колостомой, активизация больного, зондовое питание и др.
Послеоперационные осложнения:
Ранний послеоперационный период может протекать как без осложнений (неосложненное течение), так и с осложнениями (осложненное течение):
- ранние осложнения, как правило, развиваются в первые 7 суток после операции;
- поздние осложнения – развиваются позднее 7 суток и даже через различные сроки после выписки больного из стационара.
(СЛАЙД 19): 1. Осложнения со стороны нервной системы и психические расстройства: боль, шок, нарушение сна и психики, послеоперационные психические расстройства, психозы. Профилактика нервно-психических расстройств заключается в назначении анальгетиков и психотропных средств, внимательном и бережном отношении к больному.
(СЛАЙД 20): 2. Послеоперационные тромбозы возникают в венах нижних конечностей вследствие замедления кровотока, гиперкоагуляции, нарушения целостности стенки вен. Мероприятия по профилактике: ранняя активизация больного,бинтование нижних конечностей в пред- и послеоперационном периоде, лечебная гимнастика в кровати. При лечении тромбозов назначают покой, возвышенное положение конечности, антиагреганты, антикоагулянты.
(СЛАЙД 21): 3. Острая сердечно-сосудистая недостаточность может возникнуть во время операции и после нее. Чаше всего она развивается на фоне органических заболеваний сердца (ИБС, аритмии, пороки клапанов).
Для профилактики в первые 2 ч после операции больной лежит без подушки. Затем ему придается положение Фовлера (полусидячее),
котороеоблегчает работу сердца и легких. Лекарственная поддержка
состоит во введении сердечных гликозидов, антиаритмических средств,
метаболитов.
4. Осложнения со стороны органов брюшной полости - перитонит, парез кишечника и динамические нарушения проходимости ЖКТ, отрыжка, рвота, икота — развиваются вследствие угнетения перистальтики желудочно-кишечного тракта. Лечение динамической непроходимости в первые дни ее развития должно быть направлено на восстановление тонуса желудка и кишечника и борьбу с инфекцией. Для восстановления тонуса желудочной или кишечной стенки необходимо обеспечить постоянное отсасывание содержимого зондом, который вводится в желудок до операции или во время нее, активное поведение больного, введение стимуляторов перистальтики. Важную роль в восстановлении тонуса желудка или кишечника играет правильный режим питания. В первые сутки после операции - абсолютный голод, на вторые сутки - прием воды, на третьи сутки - жидкая пища. Интубация кишечника, энтеральное зондовое питание достаточно эффективны.
5. Желудочно-кишечное кровотечение может возникнуть у больных с язвенной болезнью, эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки, опухолями желудка и пищевода, циррозом печени, протекающим с варикозным расширением вен пищевода, у пациентов с различными заболеваниями кишечника.
Желудочно-кишечное кровотечение появляется в виде кровавой рвоты (гематемезис) или черного дегтеобразного стула (мелена).
В тех случаях, когда источник кровотечения в пищеводе, или у больного низкая кислотность желудочного сока, или объем кровопотери очень значительный, рвотные массы могут содержать алую кровь. Однако чаше при желудочном кровотечении рвотные массы представлены коричневатыми сгустками типа «кофейной гущи», состоящими из солянокислого гематина, образовавшегося в желудке при действии на кровь соляной кислоты.
Черный цвет каловых масс при мелене в основном обусловлен примесью сульфидов, которые образуются в кишечнике под воздействием различных ферментов и бактерий. При опухолях толстой кишки возможна и примесь алой крови в стуле.
Желудочно-кишечное кровотечение нередко сопровождается и целым рядом общих симптомов: бледностью кожных покровов, падением артериального давления, тахикардией, а иногда потерей сознания. При наличии у больного признаков желудочно-кишечного кровотечения проводят срочное рентгенологическое исследование или фиброгастродуоденоскопию, повторно контролируют содержание гемоглобина, эритроцитов и гематокрита, определяют группу крови.
Больному назначают строгий постельный режим, запрещают прием пищи и жидкости. На верхнюю половину живота кладут пузырь со льдом. Проводят постоянный контроль частоты и наполнения пульса, уровня артериального давления. С целью гемостатического (кровоостанавливающего) эффекта применяют внутримышечно инъекции викасола (по 1 мл 1 %раствора), внутривенное введение 10 % хлорида кальцин, внутривенное капельное вливание эпсилон-аминокапроновой кислоты, переливание крови.
6. Осложнения со стороны органов мочеиспускания: анурия рефлекторного происхождения или ишурия - больной в течение 10-16 ч после операции не может полностью опорожнить мочевой пузырь (моча выделяется по каплям). Лечебные мероприятия: грелка на мочевой пузырь, промежность, опорожнение прямой кишки с помощью клизмы, в/в введение 10 мл 40 % раствора гексаметилентетрамина, подкожно 1 мл 1 % раствора пилокарпина. При неэффективности - катетеризация мочевого пузыря.
7. Осложнения операционной раны: кровотечение, гематома, инфильтраты, нагноения, расхождения швов, эвентрация.
Кровотечение из операционной раны вследствие соскальзывания лигатуры с крупного кровеносного сосуда; кровотечение из нелигированных сосудов, которые не кровоточили во время операции из-за шока и анемии; диффузное паренхиматозное кровотечение из мелких кровеносных сосудов стенок раны в связи с нарушением свертываемости крови.
Для профилактики следует наложить на область послеоперационной раны грелку со льдом. При неэффективности производится повторная ревизия раны в операционной: наложение лигатуры на кровоточащий сосуд, переливание крови, тампонада раны в послеоперационном периоде.
Для лечения гематом, инфильтратов, нагноения раны необходимо развести края раны, выпустить кровь и гной и дренировать ее полость перчаточно-трубчатым дренажом.
При расхождении швов и эвентрации, что проявляется выпадением внутренних органов на брюшную стенку, следует ни в коем случае не вправлять выпавшие органы. Последние накрываются стерильной салфеткой, и больной срочно транспортируется в операционную.
(СЛАЙД 22): 8. Послеоперационные легочные осложнения - бронхиты, аспирационные, гипостатические, тромбоэмболические, септические пневмонии и др. Чаще всего возникают вследствие нарушения бронхиальной проходимости. Профилактика легочных осложнений: оберегание больного от переохлаждения на операционном столе, в палате - чистый воздух, согретая постель и внимательный уход. Необходимо разъяснить больному значение глубокого дыхания и откашливания. Первые дни после операции при откашливании необходимо помогать больному, придерживая область швов правой рукой.