В университете Кларка (США)

Сентября 1909 года

Задание:

· прочесть приведенные фрагменты первоисточника,

· ответить на вопросы,

· законспектировать (письменно ответить на вопросы)

Вопросы для самоподготовки по первоисточнику:

1) Какова роль Брейера в развитии психоанализа?

2) В чем заключались симптомы у пациентки Анны О.?

3) Как охарактеризован гипноз как метод лечения?

4) В чем заключается эффект катарсиса?

5) Как описывает Фрейд важность анализа припоминания тех обстоятельств, при которых симптомы расстройства появляются впервые?

6) Как описывает Фрейд важность анализа проявлений эмоций, сопровождающих появление названных симптомов?

7) Как описывает Фрейд расщепление личности Анны О. на сознательную и бессознательную части?

Леди и джентльмены!

Для меня это новое и волнующее событие - выступать в качестве лектора перед столь внима­тельной и подготовленной аудиторией в Новом Свете. Я отношу эту честь, однако, не к своей персо­не, а исключительно к заслугам психоанализа, а потому и говорить буду прежде всего о психоанали­зе. Я постараюсь представить перед вами весьма краткий исторический очерк становления и после­дующего развития этого нового метода познания и лечения.

Если кому и принадлежит честь быть основателем психоанализа, то только не мне. Не я стоял у самых ранних его истоков. Я был еще студентом, полностью поглощенным подготовкой к выпуск­ным экзаменам, когда другой венский врач, д-р Джозеф Брейер, впервые применил этот метод для лечения истерии (1880-1882). Позвольте мне начать с рассмотрения именно этого случая и методов его лечения. Более полное описание всех обстоятельств дела вы сможете найти в опубликованном позднее нашем совместном с д-ром Брейером труде «Исследования по истерии».

Но прежде необходимо сделать одни важное замечание. Как я с удовлетворением обнаружил, большую часть в данной аудитории составляют люди, не являющиеся медиками по профессии. Пусть вас не беспокоит отсутствие специальных знаний, поскольку в дальнейшем изложении они нам прак­тически не потребуются. Лишь в самом начале мы на короткое время присоединимся к профессио­нальным медикам, чтобы затем в скором времени покинуть их и вместе с д-ром Брейером пройти по нашему совершенно особому пути.

Пациенткой д-ра Брейера была образованная и интеллигентная молодая дама двадцати одного года от роду. За время двухгодичной болезни у нее развился ряд достаточно серьезных физических и психических симптомов, которые заставляют отнестись к этому случаю внимательно. Она страдала от жестокого паралича и отсутствия чувствительности обеих правых конечностей, иногда наблюда­лись аналогичные расстройства и в конечностях левой стороны тела. У нее отмечались также нару­шения движения глаз и многочисленные зрительные расстройства, интенсивный Tussis nervosa [не­контролируемый нервный кашель]. Ей трудно было поддерживать вертикальное положение головы. У нее также случались приступы рвоты во время приема пищи, а в течение некоторого времени она вообще не могла пить, несмотря на мучившую ее жажду. У нее развивались прогрессирующие нару­шения речи, что в итоге привело к тому, что она не могла ни говорить, ни понимать обращенную к ней речь матери. И, наконец, она иногда впадала в состояние так называемого «отсутствия» или пол­ной рассеянности, бредового состояния — затрагивавшего ее личность в целом, — которое нам еще предстоит рассмотреть отдельно.

Не нужно быть профессиональным медиком, чтобы, столкнувшись с подобными симптомами, понять, что мы имеем дело с серьезной болезнью, связанной, по-видимому, с нарушениями функций мозга. Понятно также, что надежд на полное излечение не слишком много и что, скорее всего, дело может закончиться преждевременной смертью пациента. Однако, опытный врач тут же поправил бы нас, отметив, что в некоторых случаях даже с подобными тяжелыми симптомами все-таки можно рассчитывать на благоприятный исход. Если речь идет о молодой женщине, чьи жизненно важные внутренние органы (сердце, почки), как показывают объективные исследования, находятся в норме, и чья психика подверглась, сильным эмоциональным потрясениям, а симптомы болезни отличаются некоторыми устойчивыми, вплоть до мелочей, характеристиками, опытный врач не станет рассмат­ривать такой случай как безнадежный.

Он мог бы указать нам, что часто в подобных случаях отсутствуют органические поражения мозга. Мы имеем дело, скорее, с тем загадочным явлением, которое со времен древних греков полу­чило название истерии и которое, способно порождать значительное число симптомов, совпадающих с симптомами других серьезных органических заболеваний. В таком случае, скажут они нам, отсут­ствует угроза для жизни пациента, и можно надеяться на полное выздоровление. Однако, отличить истерию от случаев тяжелых органических поражений не так-то проста Нам здесь нет нужды под­робно останавливаться на способах их различения. Для нас будет достаточно знания того, что случай, с которым столкнулся д-р Брейер, позволял с уверенностью поставить диагноз «истерия». Также можно добавить, основываясь на записях в истории болезни, что указанные симптомы впервые поя­вились у женщины тогда, когда она ухаживала за своим горячо любимым отцом во время его тяже­лой и, увы, смертельной болезни. Следствием выполнения ею своего дочернего долга стало то, что вскоре она заболела сама.

Мы могли бы и дальше продолжить рассмотрение данного случая вместе с профессиональными медиками, но оставим их на время. Не следует думать, однако, что шансы пациента на выздоров­ление серьезно возрастают, если ему поставлен диагноз «истерия», а не «значительное поражение мозга». Медицина часто бессильна при лечении серьезных поражений мозга, но в равной мере она бессильна и перед лицом истерии. В большей степени приходится полагаться на милость матери-природы, чем следить заточным выполнением намеченного графика лечения.

Было замечено, что ваша пациентка во время приступов глубокой рассеянности часто бормота­ла про себя какие-то слова, что, по-видимому, было как-то связано с обуревающими ее мыслями. Врач, выяснив, что именно это были за слова, погружал ее в состояние гипнотического сна и раз за разом повторял их для того, чтобы побудить её начать ряд ассоциаций. Пациентка шла навстречу его пожеланиям и рассказывала врачу о тех психических образах, которые овладевали ее сознанием во время приступов рассеянности и проявлялись как отдельные не связанные между собой фрагменты. Это были глубоко трагичные и часто поэтичные фантазии (их можно назвать грезами), которые, как правило, начинались с видения молодой девушки, которая ухаживает за своим больным отцом. Как только она рассказывала об этих фантазиях, в ее состоянии казалось, наступало облегчение. Подоб­ные улучшения длились по несколько часов, однако на следующий день неизменно сменялись новы­ми приступами рассеянности, которые удавалось снять лишь повторением указанной процедуры.

Складывалось отчетливое впечатление, что все эти психические нарушения, проявлявшие себя в состояниях «отсутствия», сами были следствием фантазий чрезвычайно высокой степени эмоциональной напряженности. Сама пациентка, которая в тот период своей болезни могла понимать и говорить только по-английски, называла этот новый лечебный метод «целебными беседами», или в шутку — «уборкой мусора».

Скоро стало понятно, что значительно легче произвести подобную чистку сознания, чем зани­маться сугубо временным снятием постоянно возвращающихся психических нарушений. Исчезнове­ния болезненных симптомов удавалось добиться, если пациентка под гипнозом могла вспомнить ту изначальную ситуацию, в связи с которой данные симптомы и возникли. Чрезвычайно важно также, чтобы в этот момент она могла дать волю своим эмоциям.

В то лето стояла страшная жара, и женщина страдала от мучительной жажды. Однако совер­шенно внезапно, без всяких видимых причин, оказалось, что она не в состоянии что-либо пить. Она с жадностью хватала стакан воды, но, как только подносила его ко рту, тут же отбрасывала стакан в сторону, как при приступе гидрофобии. Сразу после подобных действий она в течение нескольких мгновений погружалась в состояние полного «отсутствия». Она могла есть только фрукты, дыни или что-то вроде этого, чтобы смягчить мучившую ее жажду. Однажды, когда она уже в течение шести недель находилась в подобном состоянии, пациентка как-то обмолвилась под гипнозом о некой своей компаньонке-англичанке, к которой она испытывала неприязненные чувства. Она с отвращением рассказывала о том, как однажды, заглянув в комнату компаньонки, увидела, как ее собачонка — по­истине отвратительное создание — лакала воду прямо из стакана. Будучи хорошо воспитанной, Анна ничего не сказала компаньонке. После того, как опадала во время сеанса выход подавленному гневу, пациентка попросила стакан воды и совершенно свободно сделала большой глоток. В тот же момент она пробудилась от гипнотического сна. С тех пор эти симптомы совершенно перестали ее мучить.

Позвольте мне остановиться на этом обстоятельстве подробнее. Еще никому не удавалось пре­жде снять истерические симптомы таким способом, или же столь глубоко проникнуть в понимание порождающих их причин. Это можно было бы считать открытием большой важности, если бы уда­лось доказать, что и остальные симптомы, или, по крайней мере, большая их часть, имеют те же при­чины и, следовательно, могут быть таким же образом устранены. Брейер, не жалея сил, занялся мето­дическим исследованием патогенеза к остальных, более серьезных симптомов.

Ожидания подтвердились. Большинство симптомов этой женщины возникли именно таким об­разом: как последствия, или следы, если хотите, аффективно нагруженных событий, которые мы позже окрестили «психическими травмами». Роль и в особенности данных явлений можно понять из их отношения к собственно травмирующим ситуациям. Они были, если воспользоваться специаль­ным термином, детерминированы воспоминаниями о событиях. А потому их уже нельзя было более считать просто капризами или какими-то загадочными аспектами невроза.

Здесь следует сделать еще одно замечание: за тем или иным симптомом никогда не стояло только какое-то одно событие. Напротив, большинство описываемых симптомов возникало в резуль­тате переплетения множества, зачастую, весьма похожих друг на друга, повторяющихся травм. Та­ким образом, для успешного хода лечения нужно было воспроизвести всю цепь патогенных воспо­минаний, причем в обратном хронологическом порядке. Совершенно невозможно было подобраться к более ранним и, как правило, более явным травмам, если мы упустили что-то из следующих за ними событий.

Без сомнения, вам хотелось бы услышать анализ случаев возникновения и других истерических симптомов у этой женщины. Как мы видели, невозможность употреблять какие-либо жидкости раз­вилась у нее вследствие отвращения, которое она испытала, увидев, как собака пьет воду из стакана. Однако, если я намереваюсь оставаться в пределах своей программы, мне придется ограничиться здесь лишь отдельными замечаниями. Брейер полагал, что происхождение зрительных расстройств у пациентки можно проследить до того периода, когда она находилась у постели больного отца. Отец внезапно спросил ее, который час. Слезы застилали глаза, и ей пришлось поднести циферблат к гла­зам так близко, что она почти уткнулась в него носом (сравните с развившейся у нее впоследствии макропсией и конвергентным косоглазием). Усилием воли она заставила себя унять слезы, так что отец ничего не заметил.

Аналогичным образом и все остальные патогенные переживания этой пациентки берут начало в том периоде ее жизни, когда она ухаживала за умирающим отцом. Однажды ночью она в большой тревоге сидела у постели отца, поскольку у того был сильный жар, а хирург, который должен был делать операцию, еще не прибыл из Вены. Ее мать вышла на некоторое время, а Анна сидела возле постели бального, опершись правой рукой на спинку стула. Постепенно она начала грезить. Ей при­виделось, как большая черная змея подползает к постели отца, как будто хочет его ужалить. (Вполне вероятно, что на лужайке за их домом водились змеи, и внезапная встреча с одной из них в детстве и послужила основой данной галлюцинации).

Ока хотела прогнать змею, но, как оказалось, не могла двинуть рукой. Правая ее рука — та, что лежала на спинке стула, — как бы «заснула». Она стала бесчувственной и не слушалась хозяйку [ощущения онемения и покалывания]. Взглянув на руку, женщина увидела, что ее пальцы преврати­лись в маленьких змей с черепами вместо голов (ногти). Вероятно, она попыталась прогнать змею своей парализованной правой рукой, и потому ощущения потери чувствительности и паралича стали ассоциироваться с галлюцинаторным видением змеи. Когда видение исчезло, она в великой тревоге попыталась молиться, но речь покинула ее. Она не могла говорить ни на одном языке, пока, наконец, ей не пришел на ум английский детский стишок. После этого она могла думать и молиться только по-английски.

Как только под гипнозом удалось вспомнить эти события, паралич правой руки, который не ос­тавлял ее с самого начала болезни, прошел без следа. Таким образом, лечение оказалось успешным.

Когда много позже я стал применять метод д-ра Брейера в своих исследованиях и лечебной практике, мои результаты полностью совпадали с данными моего коллеги. Леди и джентльмены, если мне будет позволено сделать обобщения, неизбежные в столь кратком выступлении, я могу сказать, что все эти результаты можно свести к одной формуле: больные истерией пациенты страдали от сво­их собственных воспоминаний. Все их симптомы есть ни что иное, как следы, осколки, присутст­вующие в их памяти символы определенных (травматических) событий. Сопоставление их с симво­лами в других областях нашей жизни, возможно, позволит глубже понять эти явления. Так, мемориа­лы и монументы, которыми мы украшаем наши города, — также есть не что иное, как символы. Если вы отправитесь на пешеходную прогулку по Лондону, то перед одной из железнодорожных станций внутри города сможете увидеть изумительной красоты готическую колонну — Чэринг Кросс. В три­надцатом веке один из королей династии Плантагенетов, перевозя тело своей усопшей любимой же­ны королевы Элеоноры в Вестминстер, воздвигал готические кресты на каждой станции, где оста­навливалась процессия с гробом. Чэринг Кросс — это последний сохранившийся монумент в память об этой скорбной процессии.

В другом месте, неподалеку от моста Лондон Бридж можно увидеть еще одну, уже более со­временную и еще более величественную колонну, называемую просто Монумент. Он напоминает нам о грандиозном пожаре, разразившемся в этом районе в 1666 году и уничтожившем большую часть города.

Памятники — это такие же символические явления, как и симптомы истерии. По крайней мере, до сих пор это сравнение представляется оправданным. Но что бы вы сказали какому-нибудь совре­менному жителю Лондона, который застыл бы в скорби и печали перед погребальным монументом королевы Элеоноры вместо того, чтобы пойти и заняться своим делом со всей поспешностью, столь свойственной нашему индустриальному обществу, или возрадоваться своим маленьким радостям? Или представьте себе, что некто стоит перед Монументом и оплакивает гибель в огне горячо люби­мого им родного города, когда тот уже давно отстроен и с тех пор стал еще более прекрасным и ве­личественным. Что по этому поводу можно сказать? Пациенты-истерики все являются в то же время невротиками и в значительной мере похожи на наших двух чудаков-лондонцев. Похожи не только в том, что сохраняют привязанность к своим мучительным переживаниям давнего прошлого, но и в том, что эти переживания для них все так же актуальны. Они не могут освободиться от собственного прошлого. Фиксируя на нем внимание, они тем самым отрицают реальность настоящего. Подобная фиксация психики на патогенных травмах — самая главная черта неврозов, что имеет и теоретиче­ское, и практическое значение.

Спешу согласиться с возможным возражением, которое, вероятно, уже созрело у вас при рас­смотрении данного случая. Все травмы пациентки д-ра Брейера, как мы видели, берут начало в том периоде ее жизни, когда она ухаживала за умирающим отцом, а потому все названные симптомы можно расценить как следы тягостных воспоминаний о зрелище болезни и смерти близкого человека. Они просто выражают состояние горя, и в самой.по себе фиксации на них нет ничего патологическо­го. Напротив, все это — совершенно естественное проявление тяжелых душевных испытаний.

Я готов признать такую позицию. Фиксация на травмах в случаях, подобных нашему, вовсе не является удивительной. Но в других случаях сцепленность аномальных симптомов с прошлым видна совершенно отчетливо. Вполне вероятно, что и у пациентки д-ра Брейера произошло бы то же самое, если бы не благотворное воздействие наркотических лечебных сеансов, полученных ею непосредст­венно после перенесенной травмы.

До сих пор мы обсуждали связь истерических симптомов лишь с историей жизни пациентки. Рассмотрев два другие аспекта, выделенные д-ром Брейером, мы сможем получить необходимый ключ для понимания и теоретического осознания как процесса развития болезни, так и хода ее изле­чения. Что касается первого из них, следует отметить особо, что эта дама во всех патогенных ситуа­циях подавляла овладевавшее ею напряжение вместо того, чтобы дать ему возможность свободно разрядиться в соответствующих эмоциях, словах или поступках. Например, в том незначительном эпизоде с собачкой компаньонки она жестко подавила в себе малейшие проявления охватившего ее чувства отвращения. В других эпизодах, находясь у одра умирающего отца, она постоянно следила за тем, чтобы ям единым намеком не выдать переполнявшие ее тревогу и боль» Когда впоследствии она воспроизвела эту сцену в кабинете врача, все подавленные прежде эмоции бурным потоком хлынули наружу. В самом деле, симптомы, связанные с упомянутой сценой, достигли своей наивысшей ин­тенсивности тогда, когда врач сумел подойти вплотную к подлинным их причинам, и исчезли после тою, как эти причины были полностью осознаны.

С другой стороны, опыт отчетливо показывает, что воспоминание подобных сцен в присутст­вии врача не дает желаемого результата, если по каким-либо причинам не происходит эмоциональной разрядки. Именно эти аффекты [эмоции], которые прежде подвергались вытеснению, и являются решающим основанием как для развития болезни, так и для последующего излечения.

Все это подводит нас к заключению, что болезнь возникает в результате того, что эмоции, по­рождаемые патологическими ситуациями, не получают нормальной разрядки. Суть подобной болез­ни состоит в патологическом развитии сопутствующих ситуации сильных аффектов. Частично они сохраняются в качестве своего рода бремени в психической жизни и создают источник постоянного напряжения. Частично же они трансформируются в необычные сочетания физического возбуждения и торможения, проявляющиеся впоследствии в различных соматических симптомах, как это было в данном случае. Этот последний процесс мы назвали «истерической конверсией».

Некоторая часть нашего психического возбуждения в нормальной ситуации выражает себя в виде соматического возбуждения и образует то, что мы называем «проявлением эмоций». Истериче­ская же конверсия многократно усиливает эту часть психического аффективного насыщенного про­цесса [разряда психической энергии, направленного на какой-либо объект или человека]. Все это приводит к гораздо более интенсивному проявлению эмоций, направляемому в новое русло. В самом деле, если мы имеем некий поток, который течет по двум руслам, то если в одном из них случится затор, то другое неизбежно переполнится.

Обратите внимание, в ходе наших рассуждений мы пришли к чисто психологической теории истерии, ведущее место в которой принадлежит аффективным процессам. Однако теперь повторное обращение к наблюдениям д-ра Брейера заставляет нас признать существенную роль в характеристи­ке патологического процесса сознательных факторов. У нашей пациентки наблюдалось множество любопытных психических состояний — чувства «отсутствия», рассеянности, изменения личности наряду с обычным ее состоянием. Причем, в нормальном состоянии она ничего не знала ни о каких патогенных ситуациях и их связи с болезненными симптомами. Она забыла об этих событиях, или, по крайней мере, устранила из них все патогенные связи. Под воздействием же гипноза удалось, хотя и не без труда, воскресить в ее памяти эти сцены, а тем самым и восстановить подвергшиеся вытесне­нию симптомы.

Если вы не обладаете достаточным опытом применения гипноза, то как-то понять или истолко­вать подобную ситуацию окажется довольно затруднительным. На основе исследования гипнотиче­ских явлений постепенно становится понятным, каким бы нелепым это ни казалось поначалу, что в сознании человека время от времени, возможно, появление отдельных психических образований, сравнительно независимых друг от друга. Они как бы ничего друг о друге «не знают», создавая тем самым возможность расщепления сознания.

Иногда в психиатрической практике попадаются такого рода случаи. Они получили название «расщепленного сознания» или раздвоения личности. Если при таком раздвоении личности сознание остается преимущественно связанным с какой-то одной из таких половин, то ее называют сознатель­ным психическим состоянием, другая же половина именуется бессознательным.

Хорошим примером того влияния, которое бессознательное может оказывать на сознание, мо­жет послужить известное явление постгипнотического внушения, когда приказание, полученное в состоянии гипноза, выполняется уже позже, в нормальном состоянии. Более того, это явление может быть использовано и в качестве модели для понимания феномена истерии. Брейер пришел к заклю­чению, что истерические симптомы возникают в особых психических состояниях, которые он назвал гипноидальными. В подобных состояниях аффективная стимуляция быстро приобретает патогенный характер потому, что отсутствуют условия для нормальной разрядки возникающих сильных эмоций.

В результате, после эмоционального возбуждения возникает некое специфическое явление — симптом, который внедряется в нормальное состояние сознания как инородное тело. Сознание при этом остается в полном неведении относительно этой гипноидальной, патогенной ситуации. Таким образом, возникает своеобразная амнезия, провал в памяти, который усугубляется еще и тем, что из­начальные условия возникновения симптома отсутствуют.

Боюсь, что эта часть моего выступления может показаться недостаточно ясной. Однако следует помнить, что мы имеем дело с новыми, достаточно сложными концепциями, которые в настоящий момент вряд ли возможно изложить яснее. Это обстоятельство, впрочем, еще раз подтверждает, что мы не слишком далеко продвинулись по пути познания. Брейеровское понятие гипноидальных со­стояний, однако, в дальнейшем оказалось не совсем удачным, и современный психоанализ им не пользуется. В скором времени вы еще услышите кое-что о тех процессах, которые скрываются за этим неудачным понятием. Сейчас же у вас могло сложиться впечатление, что формулировка Брейера давала лишь поверхностное и потому неудовлетворительное объяснение наблюдаемым явлениям. Но помните, теории не падают с неба в готовом виде. А потому следует быть более осторожным, ко­гда вам предлагают в самом начале исследований уже полностью завершенную теорию, в которой концы сходятся с концами. Подобная теория может быть плодом умозрительных спекуляций, а не результатом непредвзятого объективного исследования.