1. Дата составления ___ __________ 20__ г.
2. Место составления __________________________________________
(район, город, село)
3. Наименование предприятия, код по ЕГРПОУ ___________
__________________________________________________________________
4. Регистрационные сведения предприятия (страхователя) в качестве плательщика единого взноса на общеобязательное государственное социальное страхование:
регистрационный номер страхователя __________________________
дата регистрации _____________________________________________
наименование основного вида деятельности и его код в соответствии с
КВЭД _____________________________________________________________
установлен класс профессионального риска производства ___________
5. Наименование цеха, участка, отдела _____________________
6. Орган управления предприятия ____________________________
__________________________________________________________________
7. Комиссия в составе председателя __________________________________
(фамилия, имя и отчество)
__________________________________________________________________
(должность, место работы)
членов комиссии ____________________ ________________________
(фамилия, имя (должность, место работы)
и отчество)
провела расследование причины возникновения хронического
профессионального заболевания ________________________________________
(диагноз)
8. Дата поступления сообщения о наличии профессионального
заболевания до учреждения государственной санитарно-эпидемиологической
службы ___ ____________ 20__ г.
9. Дата установления окончательного диагноза
___ ___________ 20__ г.
10. Наименование лечебно-профилактического учреждения, который
установил диагноз ________________________________________________
11. Заболевание выявлено во время медицинского осмотра, обращение
__________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
12. Сведения о больном: __________________________________
(фамилия, имя и отчество)
идентификационный код ____________ пол _________ возраст _______
(полных лет)
профессия (должность) ___________________________________________
(ДК-003:2010)
стаж работы _______________________, _______________________,
(общий) (по профессии)
__________________________________________________________________
(в цеха в условиях воздействия вредных факторов)
13. Вывод о наличии вредных условий труда _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Диагноз _________________________________________________
(наименование основного диагноза и его код
__________________________________________________________________
согласно МКХ-10)
__________________________________________________________________
(наименование сопутствующего диагноза, который определен в сообщении
__________________________________________________________________
об профессиональное заболевание, и его код в соответствии с МКХ-10)
15. На момент расследования больной __________________________
(фамилия и инициалы)
способен __________________________________________________________
(работать по профессии, переведен на другую работу,
__________________________________________________________________
находится на амбулаторном лечении, госпитализирован,
__________________________________________________________________
переведен на инвалидность, умер (необходимое отметить)
16. Профессиональное заболевание возникло при таких обстоятельствах
(указываются конкретные факты невыполнения технологических
регламентов производственного процесса; нарушений режима эксплуатации
технологического оборудования, приборов, рабочего инструмента;
аварийных ситуаций; повреждение защитных средств и механизмов,
систем вентиляции, экранирование, сигнализации, освещения,
кондиционирования воздуха; нарушение правил охраны труда, гигиены
труда; отсутствие (неиспользование) средств индивидуальной
защиты; несовершенство технологии, механизмов, рабочей
инструмента; неэффективность работы систем вентиляции,
кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, средств
индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств
спасательного характера и т.д.) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Причина возникновения профессионального заболевания ____________
__________________________________________________________________
(указываются следующие производственные факторы, которые привели к заболеванию,
как запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли), в том
числе содержание свободной двуокиси кремния (средний и максимальный);
загазованность воздуха рабочей зоны вредными веществами
(концентрация веществ и их предельно допустимая концентрация);
повышенные и пониженные температуры, температура поверхности
оборудования, материалов, воздуха рабочей зоны; уровень шума;
уровень общей и локальной вибрации; уровень инфразвукового
колебания, ультразвука; уровень электромагнитного излучения;
уровень барометрического давления; уровень влажности и подвижности
воздуха; уровень ионизирующего излучения; контакт с источниками
инфекционных заболеваний, конкретные наименования заболеваний;
уровень физической перегрузки (параметры, степень, тяжесть
работы); другие производственные факторы согласно Гигиенической классификации
труда по показателям вредности и опасности факторов
производственной среды, тяжести и напряженности трудового
процесса)
18. С целью ликвидации и предотвращения возникновения профессиональных
заболеваний (отравлений) предлагается _______________________________
(фамилия, имя и отчество,
__________________________________________________________________
должность лица, которому адресовано предложение,
__________________________________________________________________
перечень организационных, технических и санитарно-гигиенических мероприятий,
__________________________________________________________________
срок их осуществления)
19. Лица, нарушившие законодательство об охране труда, гигиенические регламенты и нормативы (с указанием статей, пунктов законов и других нормативно-правовых актов, требования которых нарушены):
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, должность)
__________________________________________________________________
Председатель комиссии _____________ ________________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
Члены комиссии _____________ ________________________________
(подпись) (инициалы и фамилия)
Приложение 18
к Порядку
ЖУРНАЛ