_______________________________________________
(фамилия, имя и отчество потерпевшего,
_______________________________________________
его место жительства)
1. Дата и время наступления несчастного случая --------------КОДЫ-------------
| |
__________________________________________________ ---------------
(число, месяц, год, ---------------
| |
__________________________________________________ ---------------
часов, минут)
---------------
2. Наименование предприятия, работником которого | |
есть потерпевший _____________________________________ ---------------
Местонахождение предприятия, работником которого является потерпевший:
---------------
| |
Автономная Республика Крым, область, город ________ ---------------
---------------
| |
район ____________________________________________ ---------------
---------------
| |
населенный пункт __________________________________ ---------------
---------------
Орган, к сфере управления | |
которого принадлежит предприятие ______________________ ---------------
Регистрационные сведения о предприятии
(страхователя) в качестве плательщика единого
взноса на общеобязательное государственное
социальное страхование: ---------------
| |
регистрационный номер страхователя _______________ ---------------
---------------
| |
дата регистрации __________________________________ ---------------
---------------
наименование основного вида деятельности | |
и его код в соответствии с КВЭД ________________________ ---------------
---------------
установлен класс профессионального | |
риска производства _______________________________ ---------------
Наименование и местонахождение ---------------
предприятия, где произошел несчастный | |
случай __________________________________________ ---------------
---------------
Цех, участок, место, где произошел | |
несчастный случай _________________________________ ---------------
3. Сведения о потерпевшем: ---------------
| |
пол ____________________________________________ ---------------
---------------
| |
число, месяц, год рождения ____________________ ---------------
|
|
---------------
| |
профессия (должность) ________________________________ ---------------
---------------
| |
разряд (класс) ____________________________________ ---------------
---------------
| |
общий стаж работы ____________________________ ---------------
---------------
стаж работы по профессии | |
(должности) ________________________________________ ---------------
---------------
| |
идентификационный код _____________________________ ---------------
4. Проведение обучения и инструктажа по вопросам охрана труда:
обучение по профессии или работой, во время ---------------
выполнении которой произошел несчастный случай | |
__________________________________________________ ---------------
(число, месяц, год)
проведение инструктажа: ---------------
| |
вступительного ________________________________________ ---------------
(число, месяц, год)
---------------
| |
первичного _______________________________________ ---------------
(число, месяц, год)
---------------
| |
повторного _______________________________________ ---------------
(число, месяц, год)
---------------
| |
целевого ________________________________________ ---------------
(число, месяц, год)
проверка знаний по профессии или виду работы, ---------------
при выполнении которой произошел несчастный случай | |
(для работ повышенной опасности) _________________ ---------------
(число, месяц, год)
Работа в условиях воздействия вредных или опасных факторов ___________
__________________________________________________________________
5. Прохождение медицинского осмотра: ---------------
| |
предыдущего _____________________________________ ---------------
(число, месяц, год)
---------------
| |
периодического _____________________________________ ---------------
(число, месяц, год)
6. Обстоятельства, при которых произошел несчастный случай ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------
| |
Вид события ________________________________________ ---------------
|
|
(согласно классификатору, указанным в настоящем приложении)
---------------
Вреден или опасный | |
фактор и его значение __________________________ ---------------
7. Причины несчастного случая: ---------------
| |
основная __________________________________________ ---------------
---------------
| |
сопутствующие ______________________________________ ---------------
8. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства,
инструменты и приспособления, эксплуатация которых привела к
наступления несчастного случая _______________________________________
(наименование, тип, марка,
__________________________________________________________________
год выпуска, предприятие-производитель,
__________________________________________________________________
дата последнего испытания (если оно проводилось)
9. Диагноз в соответствии с листком ---------------
нетрудоспособности или справкой | |
лечебно-профилактического учреждения _______________ ---------------
Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного или ---------------
наркотического опьянения в соответствии с медицинским | |
выводом ________________________________________ ---------------
(да, нет или не определялось)
10. Лица, допустившие нарушения требований
законодательства об охране труда, или орган,
который проводит расследование _____________________________________
(фамилия, имя и отчество,
__________________________________________________________________
профессия, должность, предприятие, нарушение требований
__________________________________________________________________
законодательства об охране труда с указанием статей, разделов,
__________________________________________________
пунктов и т.д., наименование соответствующего органа, ---------------
| |
__________________________________________________ ---------------
|
|
который проводит расследование)
11. Свидетели несчастного случая _____________________________________
(фамилия, имя и отчество,
__________________________________________________________________
постоянное место жительства)
12. Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
| № п/п | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Исполнитель | Отметка о выполнении |
Председатель комиссии
по расследованию
несчастного случая ____________ __________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
Члены комиссии ____________ __________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
____________ __________ _____________________
(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)
___ ___________ 20__ г.
Примечания: 1. Акт состоит из текстовой и кодовой частей, которые
заполняются в соответствии с межотраслевых и отраслевых
классификаторов с использованием установленных сроков.
Коды указываются в ячейках обязательно.
2. В пункте 1:
в первой строке число и месяц кодируются в соответствии с
их порядковых номеров, а год - двумя последними цифрами,
например, дата "1 декабря 2010 г." кодируется так:
| 0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |;
во второй строке указывается и кодируется время, когда
произошел несчастный случай, например, время "22 ч. 30 мин."
кодируется так: | 2 | 2 | 3 | 0|.
3. В пункте 2 кодируется:
наименование предприятия согласно ЕГРПОУ;
адрес предприятия - согласно ОКВЭД
(классификатора объектов административно-территориального
устройства Украины);
наименование органа, к сфере управления которого относится
предприятие, - согласно КОДУ (классификации органов
государственного управления);
наименование цеха, участка - в соответствии с отраслевым
классификатора, в случае его отсутствия отмечается
наименование цеха, участка в соответствии с утвержденным
перечень подразделений предприятия.
4. В пункте 3:
пол кодируется так:
1 - мужской, 2 - женский;
указывается число, месяц и год рождения, а кодируется
число полных лет потерпевшего на время наступления несчастного
случае, например, 45 лет кодируются так:
| 45 |;
профессия (должность), разряд (класс) записываются и кодируются
согласно Государственному классификатору профессий
(ДК-003:2010). Если название профессии потерпевшего не
соответствует Государственному классификатору профессий, в
кодовой части ставится ноль. В случае, когда потерпевший
имеет несколько профессий, указывается та профессия, во время
выполнение работы по которым произошел несчастный случай;
отмечается и кодируется число полных лет стажа работы
(общего, по основной профессии (должности), во время
выполнении которой произошел несчастный случай, например,
5 лет кодируется так: | 5 |.
Если стаж составляет менее года, в текстовой части
указывается количество месяцев и дней, а в кодовой
части ставится ноль.
5. Пункт 4 заполняется в соответствии с требованиями Типового
положение об обучении по вопросам охраны труда,
утвержденного Госгорпромнадзором. Дата проведения
обучение и инструктаж по вопросам охраны труда кодируется
согласно пункту 1.
6. Пункт 5 заполняется в соответствии с Порядком проведения
медицинских осмотров работников определенных категорий,
утвержденного МИНЗДРАВОМ. Дата проведения медицинского осмотра
кодируется в соответствии с пунктом 2.
7. В пункте 6:
дается краткая характеристика условий труда и действий
потерпевшего, излагается последовательность событий
происходили перед наступлением несчастного случая,
описывается процесс труда, а также указывается, кто
руководил работой или организовал ее;
сведения об вид события отмечаются и кодируются
в соответствии с разделом 1 классификатора, указанного в
этом приложении;
сведения о вредном или опасный фактор и его
значения приводятся в соответствии с ГОСТ 12.0.003
"Опасные и вредные производственные факторы.
Классификация";
вредный фактор кодируется в соответствии с классификатором,
утвержденного МИНЗДРАВОМ.
8. В пункте 7 указываются и кодируются основная и
сопутствующие причины несчастного случая в соответствии с
раздела 2 классификатора, указанного в этом приложении.
Основная причина несчастного случая отмечается и
кодируется первой.
Если причин несчастного случая более как три другие причины
указываются только в текстовой части.
9. В пункте 8 оборудование кодируется в соответствии с
раздела 3 классификатора, указанного в настоящем приложении,
например, станки металлорежущие кодируются так:
| 381 |;
горношахтное оборудование -| 314 |.
10. В пункте 9 диагноз указывается в соответствии с листком
нетрудоспособности или справкой лечебно-профилактического
учреждения и кодируется в соответствии с Международной
статистической классификации болезней и родственных проблем
здравоохранения (МКХ-10).
В случае пребывания пострадавшего в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения в кодовой части соответствующей
графы ставится цифра 1.
Данные о степени опьянения определяются на основании
медицинского заключения лечебно-профилактического учреждения, в
котором проводился осмотр пострадавшего.
11. В пункте 10 указываются сведения о нарушении
пострадавшим требований законодательства об охране труда, что
стали причиной наступления несчастного случая, в соответствии с
пункта 7. Законы и другие нормативно-правовые акты о
охране труда кодируются в соответствии с Государственного реестра
межотраслевых и отраслевых нормативных актов об охране
труда.
12. В пункте 12 отмечается каждый заход отдельно. Не
нужно указывать меры по наложению взысканий.
13. Во временном акте пункты 7, 10 и 12 не
заполняются, а в пунктах 6, 8 и 9 указывается
информация, которая установлена на время составления временного
акта.
КЛАССИФИКАТОР
1. Вид события, приведшего
до несчастного случая
01 - приключения (события) на транспорте
01.1 - дорожно-транспортное происшествие на дорогах (путях общего пользования)
в том числе:
01.1.1 - наезд транспортных средств на потерпевшего
01.2 - дорожно-транспортное происшествие на территории предприятия
в том числе:
01.2.1 - наезд транспортных средств на потерпевшего
01.3 - авиационное событие
01.4 - морская и речная событие
01.5 - транспортная событие на железнодорожном транспорте
02 - падение пострадавшего
в том числе:
02.1 - во время передвижения
02.2 - с высоты
02.3 - в колодец, емкость, яму и т.п.
03 - падение, обрушения предметов, материалов, породы, почвы и т. д.
в том числе:
03.1 - обрушение, обрушения зданий, сооружений и их элементов
03.2 - обрушение и обрушение породы, почвы и т. д.
03.3 - падение, оползень, опрокидывания технологических транспортных средств
03.4 - падение оборудования или их конструктивных элементов
04 - действие предметов и деталей, которые двигаются, разлетаются, вращаются
в том числе:
04.1 - действие движущихся и вращающихся деталей оборудования, машин и механизмов
04.2 - действие предметов, которые разлетаются в результате взрыва или разрушения приборов, сосудов, которые находятся под давлением, в вакууме
05 - поражение электрическим током
в том числе:
05.1 - в случае прикосновения к линий электропередачи и оборванных проводов
05.2 - в случае приближения на недопустимую расстояние к токоведущим частям, находящимся под напряжением
05.3 - в случае действия молнии
06 - действие температур
06.1 - действие повышенных температур (кроме пожара)
06.2 - действие низких температур (обморожения)
07 - воздействие вредных и токсичных веществ
08 - действие ионизирующего излучения
09 - показатели тяжести труда
10 - показатели напряженности труда
11 - повреждения в результате контакта с животными, насекомыми, другими представителями фауны, а также флоры
12 - утопление
13 - асфиксия
14 - преднамеренное убийство или травма, причиненный другим лицом
15 - техногенная авария
16 - стихийное бедствие
17 - пожар
18 - взрыв
19 - самоубийство
20 - исчезновение работника
21 - газодинамическое явление
22 - ухудшение состояния здоровья
23 - другие виды
2. Причины наступления несчастного случая
Технические:
01 - конструктивные недостатки, несовершенство, недостаточная надежность средств производства
02 - конструктивные недостатки, несовершенство, недостаточная надежность транспортных средств
03 - некачественная разработка или отсутствие проектной документации на строительство, реконструкцию производственных объектов, зданий, сооружений, инженерных коммуникаций, оборудования и т. д.
04 - некачественное выполнение строительных работ
05 - несовершенство технологического процесса, его несоответствие требованиям безопасности
06 - неудовлетворительное техническое состояние
в том числе:
06.1 - производственных объектов, зданий, сооружений, инженерных коммуникаций, территории
06.2 - средств производства
06.3 - транспортных средств;
07 - неудовлетворительное состояние производственной среды (превышение предельно допустимого уровня опасных и вредных производственных факторов)
08 - другие
Организационные:
09 - неудовлетворительное функционирование, несовершенство или отсутствие системы управления охраной труда
10 - недостатки в обучении безопасным приемам труда
в том числе:
10.1 - отсутствие или некачественное проведение инструктажа
10.2 - допуск к работе без обучения и проверки знаний по охране труда
11 - некачественная разработка, несовершенство инструкций по охране труда или их отсутствие
12 - отсутствие в должностных инструкциях определение функциональных обязанностей по вопросам охраны труда
13 - нарушение режима труда и отдыха
14 - отсутствие или некачественное проведение медицинского обследования (профессионального отбора)
15 - неиспользование средств индивидуальной защиты через необеспеченность ними
16 - выполнение работ с отключенными, неисправными средствами коллективной защиты, системами сигнализации, вентиляции, освещения и т.п.
17 - привлечение к работе сотрудников не по специальности (профессии)
18 - нарушение технологического процесса
19 - нарушение требований безопасности при эксплуатации оборудования, машин, механизмов и т. п.
20 - нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств
21 - нарушение правил безопасности движения (полетов)
22 - неприменение средств индивидуальной защиты (в случае их наличия)
23 - неприменение средств коллективной защиты (в случае их наличия)
24 - нарушение трудовой и производственной дисциплины
в том числе:
24.1 - невыполнение должностных обязанностей
24.2 - невыполнение требований инструкций по охране труда
25 - другие
Психофизиологические:
26 - алкогольное, наркотическое, токсикологическое отравления
27 - алкогольное, наркотическое, токсикологическое опьянения
28 - низкая нервно-психическая устойчивость
29 - неудовлетворительные физические данные или состояние здоровья
30 - неудовлетворительное психологический климат в коллективе
31 - травмирования (смерти) в результате противоправных действий других лиц
32 - личная неосторожность потерпевшего
33 - другие причины.
3. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к наступления несчастного случая
311 - энергетическое оборудование
313 - оборудование для черной и цветной металлургии
314 - горношахтное оборудование
315 - оборудование подъемно-транспортное (краны)
316 - оборудование подъемно-транспортное (конвейеры)
317 - оборудование подъемно-транспортное (кроме кранов и конвейеров)
318 - оборудование и подвижной состав железных дорог
331 - электрические машины малой мощности
332 - электродвигатели переменного тока мощностью от 0,25 кВт и более
334 - электродвигатели взрывозащищенные, врубово-комбайновые и электробуры
336 - машины электрические постоянного тока
337 - генераторы переменного тока, электромашинные преобразователи, усилители, электростанции и электроагрегаты питания
338 - машины электрические большие, агрегаты электромашинные, турбо - и гидрогенераторы
341 - трансформаторы и трансформаторное оборудование, аппаратура высоковольтная, силовая преобразовательная техника, силовые полупроводниковые приборы, детекторы ядерного и нейтронного излучения, электрохимические преобразователи информации
342 - аппараты электрические напряжением до 1000 В
343 - комплектное оборудование напряжением до 1000 В
344 - оборудование специальное технологическое, шинопроводы низкого напряжения
345 - электротранспорт (кроме средств городского транспорта и мотор-вагонных поездов), электрооборудование для электротранспорта и подъемно-транспортных машин
346 - оборудование светотехническое и электроустановочные изделия, лампы электрические, изделия культурно-бытового назначения и широкого потребления
348 - источники тока химические, физические, электрохимические и термоэлектрические генераторы
361 - оборудование химическое и запасные части к нему
362 - оборудование для переработки полимерных материалов и запасные части к нему
363 - насосы (центробежные, паровые и приводные поршневые)
364 - кислородное оборудование, криогенное, компрессорное, холодильное, для газопламенной обработки металлов, насосы вакуумные и высоковакуумные, комплектные технологические линии, установки и агрегаты
365 - оборудование целлюлозно-бумажное
366 - оборудование нефтепромысловое, буровое, геологоразведочное и запасные части к нему
367 - технологическое оборудование и аппаратура для нанесения лакокрасочного покрытия на изделия машиностроения
368 - оборудование нефтегазоперерабатывающее
381 - станки металлорежущие
382 - машины кузнечно-прессовые (без машин с ручным и ножным приводами)
383 - оборудование деревообрабатывающее
384 - оборудование технологическое для литейного производства
385 - оборудование для гальванопокрытия изделий машиностроения
386 - оборудование для сварки трением, холодной сварки и вспомогательное сварочное оборудование
451 - автомобили
452 - автомобили специализированные, автопоезда, автомобили-тягачи, кузова и фургоны, прицепы, троллейбусы, автопогрузчики, мотоциклы, велосипеды
472 - тракторы
473 - сельскохозяйственные машины
474 - машины для животноводства, птицеводства и кормопроизводства
481 - машины для землеройных и мелиоративных работ
482 - дорожные машины, оборудование для приготовления строительных смесей
483 - оборудование и строительные машины
484 - оборудования для промышленности строительных материалов
485 - оборудование технологическое для лесозаготовительной и торфяной промышленности, машиностроения коммунальное
486 - оборудование для кондиционирования воздуха и вентиляции
493 - оборудование и приборы для отопления и горячего водоснабжения
511 - оборудование технологическое и запасные части к нему для легкой промышленности
512 - оборудование технологическое и запасные части к нему для производства химического волокна
513 - оборудование технологическое и запасные части к нему для пищевой, мясной, молочной и рыбной промышленности
514 - оборудование технологическое и запасные части к нему для мукомольных и комбикормовых предприятий и зернохранилищ
515 - оборудование технологическое и запасные части к нему для торговли, общественного питания и блоков питания, оборудование холодильное и запасные части к нему, изделия культурно-бытового назначения и хозяйственного обихода
516 - полиграфическое оборудование и запасные части к нему
517 - оборудование технологическое и запасные части к нему для скляно-ситалової промышленности, кабельной промышленности, для разгрузки, расфасовки и упаковки минеральных удобрений и ядохимикатов
525 - оборудование и специальное оснащение для ремонта и эксплуатации тракторов и сельскохозяйственных машин, транспортировки и складской переработки грузов, пуска и наладки, технического обслуживания и ремонта машин и оборудования животноводческих и птицеводческих ферм, а также конструкции, оборудование и оснастка сооружений защищенного грунта
945 - медицинское оборудование
947 - оборудование технологическое для медицинской промышленности и запасные части к нему
968 - оборудование, инвентарь и принадлежности для театрально-зрелищных предприятий и учреждений культуры
Приложение 5
к Порядку
(отравления)
--------------- ---------------
Дата заполнения Регистрационный номер
--------------- ---------------
| Содержание информации | № п/п | Код |
| Автономная Республика Крым, область | 1. | |
| Район, город, село | 2. | |
| Орган, к сфере управления которого принадлежит предприятие | 3. | |
| Основной вид экономической деятельности предприятия, код согласно ОКВЭД | 4. | |
| Наименование предприятия, код по ЕГРПОУ | 5. | |
| Цех, участок | 6. | |
| Дата получения уведомления о профессиональное заболевание (отравление) | 7. | |
| Количество одновременно пострадавших (с учетом данного потерпевшего) | 8. | |
| Фамилия, имя и отчество потерпевшего_____________________________ | 9. | - |
| Пол: мужской – 1, женский - 2 | 10. | |
| Возраст (полных лет) | 11. | |
| Профессия (должность) | 12. | |
| Стаж работы по профессии (должности) | 13. | |
| Стаж работы в условиях действия вредного производственного фактора, вызвавшего профессиональное заболевание (отравления) | 14. | |
| Вредные производственные факторы, которые повлекли профессиональное заболевания (отравления) в соответствии с Гигиенической классификации труда:__________________________ основной | 15. | |
| сопутствующий | 16. | |
| Параметры факторов_______________________ _________________________________________ В том числе: основной | 17. | |
| сопутствующий | 18. | |
| Обстоятельства возникновения профессионального заболевания (отравления): 1. | 19. | |
| 2. | 20. | |
| Вид профессионального заболевания: заболевания – 1, отравление - 2 | 21. | |
| Форма профессионального заболевания: острое – 1, хроническое - 2 | 22. | |
| Диагнозы: основной | 23. | |
| сопутствующий - производственно-обусловлен (связанный с работой) | 24. | |
| Стадии заболевания Стадии (1, 2, 3) основного | 25. | |
| Стадии (1,2,3) сопутствующего | 26. | |
| Профессиональное заболевание (отравление) выявлено: во время медицинского осмотра - 1, во время обращения в лечебно-профилактического учреждения - 2 | 27. | |
| Диагноз установлен: лечебно-профилактическим учреждением – 1, отделением профессиональной патологии – 2, учреждением медицинского профиля – 3, специализированным профпатологическим лечебно-профилактическим учреждением - 4 | 28. | |
| Тяжесть заболевания: без потери трудоспособности – 1, с потерей трудоспособности – 2, смерть - 3 | 29. | |
| Пенсионер: не работает – 1, работает - 2 | 30. | |
| Меры, принятые учреждением государственной санитарно-эпидемиологической службы | 31. |
_____________________________ _________________________________
(подпись санитарного врача) (инициалы и фамилия)
М.П.
Приложение 6
к Порядку
ПЕРЕЧЕНЬ
Обстоятельств, при которых наступает страховой случай государственного социального страхования граждан от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания
Выполнение пострадавшим трудовых (должностных) обязанностей по режимом работы предприятия, в том числе в командировке
Пребывание на рабочем месте, на территории предприятия или в другом месте, связанном с выполнением трудовых обязанностей или заданий работодателя, начиная с момента прибытия потерпевшего на предприятие до его отбытия, который должен фиксироваться в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка, в том числе в течение рабочего и сверхурочного времени
Подготовка к работе и приведения в порядок после окончания работы орудий производства, средств защиты, одежды, а также выполнения мероприятий личной гигиены, передвижение по территории предприятия перед началом работы и после ее окончания
Выполнение заданий работодателя в нерабочее время, во время отпуска, в выходные, праздничные и нерабочие дни по его письменному распоряжению
Проезд на работу или с работы на транспортном средстве, принадлежащего предприятию, или на другом транспортном средстве, предоставленном работодателем в соответствии с заключенным договором
Использование собственного транспортного средства в интересах предприятия с разрешения или по письменному поручению работодателя или руководителя работ
Выполнение действий в интересах предприятия, на котором работает потерпевший, в частности действий по предотвращению аварий или спасение людей и имущества предприятия, каких-либо действий по поручению работодателя, участие в спортивных соревнованиях, других массовых мероприятиях и акциях, проводимых предприятием самостоятельно или по решению высших органов при наличии соответствующего решения (приказа, распоряжения) работодателя
Ликвидация последствий аварии, чрезвычайной ситуации техногенного или природного характера на производственных объектах и транспортных средствах, используемых предприятием
Предоставление предприятием шефской (благотворительной) помощи другим предприятиям, учреждениям, организациям при наличии соответствующего решения (приказа, распоряжения) работодателя
Нахождение потерпевшего в транспортном средстве или на его стоянке, на территории вахтового поселка, в том числе во время переменного отдыха, если наступления несчастного случая связано с выполнением потерпевшим трудовых обязанностей или с влиянием на него опасных или вредных производственных факторов или среды
Следования потерпевшего до объекта (между объектами) обслуживание по утвержденным маршрутам или до любого объекта по поручению работодателя
Следования потерпевшего к/или из места командировки согласно установленному заданию, в том числе на транспорте любого вида и формы собственности
Внезапная сердечная смерть потерпевшего в результате острой сердечно-сосудистой недостаточности во время пребывания на подземных работах (добыча полезных ископаемых, строительство, реконструкция, техническое переоснащение и капитальный ремонт шахт, рудников, шахт, метрополитенов, подземных каналов, тоннелей и других подземных сооружений, проведения геологоразведочных работ) или после подъема потерпевшего на поверхность с данным признаком, что подтверждено медицинским заключением
Совершение самоубийства работником плавсостава на судах морского, речного и рыбопромыслового флота в случае превышения обусловленного коллективным договором срока пребывания в рейсе или его смерти во время пребывания в рейсе вследствие влияния психофизиологических, опасных или вредных производственных факторов
Объявления потерпевшего умершим вследствие его исчезновения, связанного с несчастным случаем, во время исполнения им трудовых (должностных) обязанностей
Причинение телесных повреждений другим лицом или убийство потерпевшего во время исполнения или в связи с исполнением им трудовых (должностных) обязанностей либо действий в интересах предприятия, независимо от возбуждения уголовного дела, кроме случаев выяснения потерпевшим и другим лицом личных отношений непроизводственного характера, что подтверждено заключением компетентных органов
Получения потерпевшим травмы или других повреждений вследствие ухудшения состояния его здоровья, которое произошло под влиянием опасного производственного фактора или среды в процессе выполнения трудовых (должностных) обязанностей, что подтверждено медицинским заключением
Внезапное ухудшение состояния здоровья пострадавшего во время выполнения трудовых (должностных) обязанностей вследствие воздействия опасных и вредных производственных факторов и/или степени тяжести и напряженности трудового процесса, что подтверждено медицинским заключением, или непрохождение им обязательного медицинского осмотра, предусмотренного законодательством, а работа, которая выполнялась, противопоказана потерпевшему в соответствии с медицинским заключением о состоянии его здоровья
Нахождение потерпевшего на территории предприятия или в ином месте работы во время перерыва для отдыха и питания, которая устанавливается в соответствии с правилами внутреннего трудового распорядка предприятия, технологического перерыва, а также во время пребывания потерпевшего на территории предприятия в связи с проведением производственного совещания, получением заработной платы, прохождением обязательного медицинского осмотра или проведением с разрешения или по инициативе работодателя профессиональных и квалификационных конкурсов, спортивных соревнований и тренировок или мероприятий, предусмотренных коллективным договору, если наступления несчастного случая связано с воздействием опасных или вредных производственных факторов, что подтверждено медицинским заключением
Влияние на здоровье пострадавшего вредных или опасных производственных факторов, вследствие которых у него обнаружено профессиональное заболевание
Приложение 7
к Порядку
ЖУРНАЛ регистрации лиц,
пострадавших от несчастных случаев на производстве*
__________________________________________________________________
(наименование предприятия, рабочего органа исполнительной дирекции
__________________________________________________________________
Фонда социального страхования от несчастных случаев
__________________________________________________________________
на производстве и профессиональных заболеваний)
------------------------------------------------------------------ N |дата и|фами- |профе-|место |обсто-|Послед-|меры | От- | Датап/п|время |лия, | ссия |события|ятель-|ствия |по |метка| выдачи |прои- | имя |(долж-| (цех, |ства и|несча- |преду-| об | актов |сшес- |и от-|ность)|учас- |причи-|стного |преж- |испо-| формы |твия |чест- | |ток, |ны не-|слу- |дению |лнен-| Н-5, | | во | |объект |счаст-| чая, |несча-|ия | формы | |пост- | |и т.д.)|ного |диаг- |стных |меро-|Н-1 или | |радав-| | |случая| ноз | слу- |прия-| формы | |шего | | | |забо- |чаев |тий | НПВ и | | | | | |лева- | | | подпись | | | | | |ния | | | лица, | | | | | |(отрав-| | |которое их | | | | | |ления),| | |получило | | | | | |свя- | | | | | | | | |занного| | | | | | | | |с усло-| | | | | | | | | виями | | | | | | | | |труда | | |------------------------------------------------------------------
____________
*Журнал хранится на предприятии в течение 45 лет.
Приложение 8
к Порядку
Форма Н-2
______________________________ ________________________________
(наименование предприятия, (наименование организации,
______________________________ ________________________________
код по ЕГРПОУ, фамилия, имя и отчество
______________________________ ________________________________
регистрационные сведения ее руководителя или лица,
______________________________ ________________________________
о предприятии как плательщика которому посылается сообщение,
______________________________ ________________________________
единого взноса на социальное страхование)
______________________________ ________________________________
государственный адрес)
СООБЩЕНИЕ