Задача: 26. Больной 35 лет, был госпитализирован по экстренным показаниям в Городскую клиническую больницу с Дз. Перфоративная язва желудка через 3 часа с момента перфорации. Из анамнеза выяснилось, что больной страдает язвенной болезнью в течении 12 лет, ежегодно переносит сезонные обострения. Неоднократно лечился по поводу язвенной болезни в стационаре и в санатории. 3 года назад был госпитализирован по поводу острого язвенного кровотечения 2 ст. Кровотечение остановлено консервативными методами. При поступлении диагноз перфорации не вызывал сомнений и через час с момента поступления больной был взят на операцию. При лапаротомии обнаружена перфоративная язва в пилородуоденальном отделе. Сама язва колезная, определяется в виде плотного инфильтрата вокруг перфоративного отверстия. В брюшной полости имеется выпот в основном серозного характера с небольшим количеством фибрина.
????? Какой объем операции должен быть выполнен в данном
конкретном случае? Обоснуйте его.
Назовите операции которые могут быть выполнены при
перфоративной язве желудка и ДПК?
Задача: 27. Больной 54 лет, поступил по экстренным показаниям с Дз: Перфоративная язва желудка, через 3 часа с момента перфорации. Из анамнеза выяснено, что в течении последних 6 месяцев испытывает постоянные боли в эпигастрии, отсутствие аппетита, потерял в весе до 10 кг. При лапаротомии обнаружена перфоративная язва в центре крупного инфильтрата (6 х 8 см.), роасположенного на малой кривизне и выступающего в просвет желудка. В брюшной полости выпот серозного характера с небольшим количеством фибрина.
????? Каковы возможные причины перфорации желудка?
Какая должна быть выполнена операция в данной
ситуации?
Задача: 28. У больного 20 лет, не имевшего ранее каких-либо жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта, наступила перфорация язвы. На операции при ревизии брюшной полости обнаружено перфоративное отверстие 0,3х0,3 см на передней стенке луковицы ДПК. В брюшной полости выпот серозно-фибринозного характера. Операция выполнена через 6 часов с момента перфорации.
????? Какая операция должна быть выполнена в данном
случае?
Назовите операции, которые могут быть выполнены
при перфорации язвы желудка и ДПК?
Задача 29. У больного 40 лет, злоупотребляющего алкоголем, возникла перфорация хронической язвы желудка. За медицинской помощью сразу не обратился. Принимал алкоголь и таблетированные анальгетики. Доставлен в приемное отделение через 1,5 суток с момента перфорации. Состояние при поступлении тяжелое. Картина разлитого перитонита. Парез кишечника. Признаки тяжелой гнойной интоксикации. Анурия. На Р-грамме свободный газ в брюшной полости. На лапаротомии обнаружено крупное перфоративное отверстие в пилорическом отделе желудка (0,6х0,6 см.). Сама язва с плотными колезными стенками. В брюшной полости большое количество гнойного выпота с резким колибациллярным запахом. Во всех отделах брюшной полости на кишечных петлях налет фибрина.
????? Какая операция должна быть выполнена в данном случае?
Нуждается ли больной в предоперационной подготовке? Если
да, то в чем она должна заключаться? Что может служить
критерием готовности больного к операции?
Сформулируйте полный диагноз.
Задача: 30. Больной 70 лет, доставлен в приемное отделения с Дз: Перфоративная язва желудка. С момента перфорации прошло 3 часа. Диагноз сразу не вызывал сомнений. Кроме того был подтвержден данными Р - логического обследования. Больному было предложена операция. Согласие ближайших родственников на операцию получено, но сам больной от операции категорически отказался. При этом больной аргументировал свой отказ "слабым сердцем". Действительно больной страдает тяжелой формой гипертонической болезни, постинфарктным и атеросклеротическим кардиосклерозом, НК-2.
????? Выберите один из вариантов тактики, соответствующей современным хирургическим принципам и действующим юридическим нормам:
* Учитывая наличие у больного тяжелой сопутствующей патологии
оперативное лечение нежелательно, заболевание должно лечиться
консервативными методами.
* Оперативное лечение больному категорически показано без него
он погибнет. Поэтому вы опираясь на согласие родственников
и после проведения консилиума берете больного на операцию
без его согласия.
* Убедившись в том что, больной решительно отказывается от операции и свое решение менять не собирается, вы отказываете ему в госпитализации и на машине СП отправляете домой для симптоматической терапии.
* Продолжаете убеждать больного, используя для этого все возможные
формы воздействия, включая родственников больного и администрацию больницы. Если больной все же отказывается от операции, вы лечите его консервативно.
Задача: 31. Больной 35 лет, направлен в дежурную больницу с диагнозом язвенная болезнь ДПК, декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Жалобы: Рвота съеденной пищей и выпитой жидкостью. Чувство тяжести в эпигастрии после еды. Потеря в весе в течении последнего месяца до 5 кг. Из анамнеза: Болеет язвенной болезнью 6 лет, сезонные обострения. Последние годы обострение язвенной болезни всегда сопровождаются частой рвотой, которая тем не менее прекращается у больного после консервативной противоязвенной терапии. После первичного осмотра хирург высказал сомнения в наличии у больного стеноза и предположил обострение язвенной болезни. Назначено обследование.....
????? Назовите признаки язвенного стеноза при проведении:
* Осмотр и обследование живота.
* ФГДС
* Р-скопия, -графия
* Общий анализ крови.
* Биохимические показатели крови.
Каким образом классифицируется язвенный стеноз,
Какие существуют способы лечения язвенного стеноза.
Задача: 32. Больной 45 лет направлен в дежурную больницу из поликлиники после безуспешной противоязвенной терапии с диагнозом декомпенсированный пилородуоденальный стеноз. Состояние больного средней степени тяжести. Жалобы на рвоту пищей, съеденной накануне и выпитой жидкостью. Боли и чувство тяжести в эпигастрии после еды. Подобные явления сохранялись в течении 3 месяцев. Потеря веса. После проведенного обследования Дз: Пилородуоденального стеноза был подтвержден. Принято решение о обоперативном лечении.
???? Нуждается ли больной в предоперационной подготовке?
Если да то в чем должна заключаться подготовка?
Какие вы знаете способы оперативной коррекции язвенного стеноза? Как должна быть выполнена операция?
* По экстренным показаниям сразу при поступлении.
* После интенсивной кратковременной подготовки, но
не позднее, чем через сутки с момента поступления.
* Предоперационная подготовка должна проводится интенсивно,
но не более 2-3 суток.
* Больные с декомпенсированным стенозом нуждаются в длительной подготовке, которая должна продолжаться не менее 2-х недель.
Задача: 33. Больной 30 лет, доставлен по экстренным показаниям с жалобами на многократную рвоту кровью, выраженную слабость, кратковременную потерю сознания. Болен около суток, стула за это время не было. Из анамнеза: злоупотребляет алкоголем. Ранее жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта не предъявлял. В последнее время принимал алкоголь в течение нескольких суток подряд. Появилась рвота желудочным содержимым, а затем ярко красной кровью. Объективно: Кожные покровы бледные. Пс- 130 в 1 мин. нитевидный. АД - 60/30. Живот мягкий, практически безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена. Асцита нет. При ректальном исследовании: кал черного цвета, оформленный. В приемном отделении рвота сгустками красной крови.
????? Сформулируйте диагноз. Укажите предполагаемый источник
кровотечения и степень кровопотери.
Какие методы диагностики должны быть использованы для
уточнения диагноза и степени кровопотери?
Какая лечебная тактика должна быть использована в данном
конкретном случае с учетом описанной выше клинической
картины и диагноза?
Задача 34. Больной 40 лет, доставлен в приемное отделение в состоянии алкогольной интоксикации с предполагаемым диагнозом желудочно-кишечное кровотечение. Употреблял алкоголь в течение всей последней недели. Со слов больного: сегодня появилась многократная рвота "чем то черным", стула не было. Беспокоят боли в области эпигастрия. Объективно: Состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы бледно-розовые. АД - 120/70 Пс- 86 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень на 2 см. ниже реберной дуги, селезенка не увеличена. Показатели крови: Эр - 4,0 млн./мл
Гб- 126 г/л Цв.пок - 0,9 Гематокрит - 39%
????? Считаете ли вы диагноз желудочно-кишечного кровотечения
(ЖКК) при данной клинической картине полностью доказанным?
Какие методы обследования больных могут быть использованы в данной ситуации?
Какая лечебная тактика должна быть использована в этом
конкретном случае?
Если вы доказали наличие у данного больного наличие ЖКК,
какой степени кровопотери оно соответствует?
Задача 35. Больной 40 лет, госпитализирован по экстренным хирургическим показаниям с Дз.: Желудочно-кишечное кровотечение. При поступлении состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. Пс. - 110 в 1 мин. АД- 105/60. Больному по экстренным показаниям выполнена ФГДС. Обнаружена язва ДПК покрытая кровяным сгустком темно-красного цвета. Свежей крови в просвете ДПК нет, также не обнаружено и подтекания свежей крови из язвенного дефекта. Больному назначена консервативная терапия. После проведения в/в инфузии состояние несколько улучши- лось, АД- 120/80. Однако через три часа вновь отмечается снижение АД до 90/40, был однократный, но очень обильный черный жидкий стул.
?????? Какая степень кровопотери соответствует выше описанной
клинике?
Чем объяснить ухудшение состояния больного?
Дальнейшая лечебная тактика?
Задача: 36. Больной 60 лет, поступил и прооперирован по экстренным показаниям с Дз: Язвенное желудочно-кишечное кровотечение, 3 степени по Березову. Состояние больного перед операцией тяжелое. На операции обнаружена кровоточащая язва на передней стенке пилорического отдела желудка. Выполнена операция прошивания кровоточащего сосуда. Послеоперационный период крайне тяжелый. Массивное переливание крови. Через 4 дня после операции состояние больного резко ухудшилось. Появилась рвота кофейной гущей и черный жидкий стул, снижение АД. Больному по экстренным показаниям выполнена ФГДС, на которой было обнаружено рецидивное кровотечение из язвы в области прошитого сосуда.
?????? В чем причина неудовлетворительных результатов
операции?
Как лечить этого больного дальше?
Задача: 37. Больной 35 лет, доставлен в приемное отделение по экстренным показаниям с жалобами на слабость, головокружение. Болен в течение суток. За это время дважды была рвота "кофейной гущей" и один раз черный жидкий стул. Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Пс.- 110 в 1мин, слабого наполнения. АД- 95/50. Живот мягкий практически безболезненный. Печень не увеличена. При ректальном исследовании на перчатке следы мелены, ампула прямой кишки пустая. Показатели крови: Эр 3,0 млн/мл, Гб.- 86 г/Л, Гематокрит - 25%.
????? Сформулируйте диагноз.
Какая степень кровопотери имеется в данном случае по
классификации Березова? Подсчитайте индекс Альговера.
Нуждается ли данный больной еще в каких-либо методах
исследования?
Определите дальнейшую лечебную тактику.
Задача: 38. У больного 40 лет, длительно страдающего язвенной болезнью желудка, последние сутки боли значительно уменьшились, но появилась нарастающая общая слабость, головокружение. Утром поднявшись с постели, потерял на несколько секунд сознание. Последовал вызов врача на дом. Больной бледен. Пс.-96 в 1 мин. АД-100/00 Живот мягкий, незначительно болезненный в эпигастрии.
????? Какое осложнение язвенной болезни вы заподозрите?
Какие еще дополнительные данные должен получить
врач при сборе анамнеза у больного?
Сформулируйте полностью диагноз с указанием степени тя-
жести, индекса Альговера.
Какие исследования могут быть выполнены для подтвержде-
ния диагноза на догоспитальном этапе и в условиях клиники?
Ваша дальнейшая лечебная тактика?
Задача: 39. Больной 38 лет, поступил в третий раз за 2 года по поводу желудочно-кишечного кровотечения язвенной этиологии. Консервативными мероприятиями кровотечение остановлено. На ФГДС обнаружена калезная язва в пилорическом отделе желудка. Через две недели состояние больного удовлетворительное. Каких-либо жалоб не предъявляет. Общий анализ крови и биохимические показатели в норме.
????? Какова должна быть дальнейшая тактика в отношении этого больного?
Назовите показания к оперативному лечению хронической
язвы желудка и ДПК?
Какие операции при этом выполняются?
НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ.
Задача 40. У больного во время операции по поводу косой пахово-мошеночной грыжи внутри грыжевого мешка обнаружено яичко.
????? К какому типу относится подобная грыжа?
В чем будут заключаться особенности оперативного вмешательства
у данного больного?
Задача: 41. У больного 40 лет, во время операции грыжесечения по поводу прямой паховой грыжи, в момент перевязки и отсечения грыжевого мешка, в операционную рану выделилось до 50 мл. мочи.
????? Какое осложнение операции произошло?
Для каких грыж больше характерно данное осложнение?
Объясните его механизм.
Как закончить операцию в данном случае?
Как избежать подобных осложнений?
Задача 42. Больной 60 лет, оперируется по поводу ущемленной паховой грыжи. При ревизии содержимого грыжевого мешка, обнаружена петля тонкой кишки багрово-черного цвета, перистальтика отсутствует. Из грыжевого мешка выделилась грыжевая жидкость геморрагического характера.
????? Какое осложнение ущемленной грыжи имеется в данном
случае?
Как вы продолжите операцию?
Какие действия должен выполнить хирург при сомнительной
жизнеспособности кишки?
Каким образом определяется объем резекции кишки и почему?
Задача 43. Больная 60-ти лет, страдает пупочной грыжей в течение 10 лет. При физической нагрузке внезапно появились сильные боли в области грыжевого выпячивания. Принимала анальгетики, но боли сохранялись. За медицинской помощью обратилась только спустя 3 суток. На момент осмотра в пупочной области имеется отек, гиперемия, резкая болезненность при пальпации и признаки флюктуации. Живот мягкий, не вздут, умеренная болезненность в средней части, симптомы раздражения брюшины отрицательные.
????? Сформулируйте диагноз?
В чем должно заключаться лечение данной больной?
Задача 44. Больной 45 лет, оперируется по поводу ущемленной прямой паховой грыжи. Во время операции в грыжевом мешке было обнаружено две отдельно лежащих петли тонкой кишки. Концы кишечных петель ущемлены в грыжевых воротах и в пространстве грыжевого мешка кишечные петли между собой не связаны. Визуально кишечные петли жизнеспособны.
????? О какой разновидности ущемления идет речь в данном случае?
В чем опасность описанной здесь ситуации?
Дальнейшие действия хирурга?
Задача 45. Больной 65 лет, в течении ряда лет при кашле или небольшой физической нагрузке отмечает появление у себя в паховой области мягкого безболезненного образования. Образование самостоятельно исчезает в горизонтальном положении больного или при надавливании на него руками. Сегодня при поднятии тяжести появление образования сопровождалось сильными болями. Вправить образование руками не удалось. При пальпации образование болезненное, плотноэластической консистенции. Через 8 часов с момента появления болей больной доставлен в дежурную больницу. Во время осмотра врача неожиданно образование исчезло......
????? О каком заболевании идет речь в данном случае?
В чем опасность описанной выше ситуации?
Дальнейшие действия дежурного врача?
Задача 46. Больной 60 лет, в течение ряда лет при кашле и незначительной физической нагрузке отмечает появление у себя в паховой области грыжевого выпячивания. Грыжевое выпячивание исчезало самостоятельно в горизонтальном положении больного или легко вправлялось руками. Сегодня во время физической нагрузки появление грыжевого выпячивания сопровождалось резкими болями. При пальпации грыжевое выпячивание определялось, как плотноэластическое, болезненное. Больной предпринимал значительные усилия для его вправления, но это ему не удалось. Наконец через 5 часов, с большим трудом выпячивание удалось вправить. Несмотря на это ожидаемого облегчения не наступило. Появились боли схваткообразного характера по всему животу. Тошнота. Вздутие живота. Постепенно боли приобрели постоянный характер. Появились признаки интоксикации.......
????? О каких осложнениях грыжи идет речь в данном случае?
В чем причина развития этих осложнений?
В чем должно заключаться лечение данного больного?
Задача: 47. Больная М. была взята на операцию по поводу ущемленной бедренной грыжи. При выделении и вскрытии грыжевого мешка было установлено, что в бедренном канале действительно произошло ущемление грыжевого выпячивания, содержащего петлю тонкой кишки, кишка жизнеспособна. Для разущемления грыжи хирург рассек.....
???? * Пупартову связку
*Жимбернатову (лакнарную) связку
*Подвздошно-гребешковую связку
*Купферовскую (лонную) связку
Пересечение этой связки хирург выполнил крайне осторожно, так как знал об опасности возникновения такого осложнения, как......
????? Назовите это осложнение
Для завершения операции хирург выбрал способ пластики бедренного
канала по.......
????? *Жирару
(несколько правильных *Спасокукоцкому
вариантов) *Бассини-Постемпскому
*Бассини
*Мартынову
*Руджи - Парлавеччио
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Задача: 48. Больная 28 лет, прооперированна 5 лет назад по поводу тяжелого гинекологического перитонита. С того времени она периодически отмечала схваткообразные боли в животе. Боли купировались приемом консервативных средств. Дважды была госпитализирована в хирургический стационар по экстренным показаниям В этом случае болевые приступы проходили после проведения инфузионной терапии, выполнения очистительных и гипертонических клизм. В настоящее время болевой приступ развился внезапно и протекал значительно тяжелее. Беспокоят сильные схваткообразные боли по всему животу. Между схватками боли не проходят полностью. Пс-110 в мин. Слабого наполнения. АД-90/50. Кожные покровы бледные. Язык сухой. Живот при пальпации умерено вздут и по состоянию передней брюшной стенки напоминает “резиновый мяч”. На общем фоне вздутия живота слева от пупка пальпируется отдельная, раздутая “балоноподобная” кишка. Лейкоциты крови: 13.000 на мкл, Л.формула: Э-1, П-9, С-72, Л-12, М-6. От начала приступа прошло 4 часа.
???? Что произошло с больной и что определяет
тяжесть ее состояние в настоящий момент?
Сформулируйте диагноз.
Какие методы диагностики могут быть использованы
для уточнения диагноза?
Дальнейшая лечебная тактика?
Задача: 49. Больной 39 лет, проснулся среди ночи от сильных болей в животе постоянного характера. Через четыре часа от начала заболевания госпитализирован в хирургическое отделение. При поступлении состояние больного тяжелое. Резкие боли в животе, от которых больной кричит. Появилась рвота. Постепенно рвотные массы приобрели каловый характер. Черты лица заострены. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Пульс слабого наполнения, 90 в 1мин. АД- 90/50 Температура нормальная. Язык сухой. Живот умерено вздут, асимметричен за счет выбухания правой подвздошной области. Пальпация живота умерено болезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При аускультации живота определяется “шум плеска”. При Р-исследовани обнаружены “чаши Клойбера”.
????? О каком заболевании идет речь в данном случае?
Почему заболевание сопровождается такими тяжелыми
проявлениями? С чем это связано?
Дальнейшая лечебная тактика?
Задача: 50. Больной 60 лет, в течение последних двух месяцев отмечает ухудшение общего состояния, слабость, потерю веса. Появились запоры, которые сопровождались схваткообразными болями в животе Обычно после клизмы был стул и боли проходили. Последний раз схваткообразные боли появились двенадцать часов назад и сопровождались вздутием живота, задержкой стула и газов. После очистительной клизмы стула не было и боли не прошли. Постепенно боли усилились. Больной обратился за помощью в дежурную больницу. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Температура нормальная. Пс- 72 в 1 мин. Язык обложен. Живот равномерно вздут, практически безболезненный. При перкуссии - высокий тимпанит. На аускультации -"шум плеска". При ректальном исследовании - ампула прямой кишки пустая, сфинктер зияет.
????? Какое заболевание можно предположить в данном случае?
Какие лабораторные и инструментальные методы диагностики
должны быть использованы?
В чем должно заключаться лечение?
Задача: 51. Больной Н. был взят на операцию по поводу острой кишечной непроходимости. Во время лапаротомии было обнаружена одиночная спайка в виде плотного жгута (штранга). Спайка натянута между париетальной брюшиной передней брюшной стенки и стенкой слепой кишки. В образовавшийся карман вошла петля тонкой кишки и там произошло ее ущемление. Ущемленная кишка багрово-черного цвета, на ее стенках фибрин, брыжейка имбибирована эритроцитами. В брюшной полости мутный выпот во всех отделах.
????? С каким видом кишечной непроходимости мы имеем дело
в данном случае?
Сформулируйте полностью диагноз
Какой объем операции должен быть выполнен в данном
случае?
Задача: 52. Больная С. взята на операцию по поводу острой кишечной непроходимости. На лапаротомии обнаружена одиночная спайка в виде плотного жгута (штранга). Спайка натянута от париетальной брюшины передней брюшной стенки до корня брыжейки тонкой кишки. Вокруг спайки произошло перекручивание петли подвздошной кишки. Подвздошная кишка в этом месте багрово-темного цвета, отечная, перистальтика ее отсутствует, в брюшной полости небольшое количество серозного выпота.
?????? С каким видом кишечной непроходимости мы имеем дело
в данном случае?
Как должна быть продолжена операция?
В чем должны заключаться действия хирурга по выявлению
жизнеспособности ущемленной кишки?
Задача: 53. Больному 40 лет, выполнена широкая лапаротомия, аппендэктомия по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, разлитого перитонита. Срединная рана ушита наглухо, брюшная полость дренирована через разрезы в подвздошных областях. Через 5 суток после операции состояние больного ухудшилось и является в настоящий момент тяжелым. Имеются признаки интоксикации. Пс.-92 в 1 мин. Т. - 37,2 Язык сухой, обложен. Живот диффузно вздут. При пальпации определяется “резиновая” ригидность, умеренная болезненность во всех отделах. Перкуторно - высокий тимпанит с металлическим оттенком. Аускультативно - перистальтика полностью отсутствует. Шум плеска. Газы не отходят. Стула не было. По назогастральному зонду за сутки выделяется до 1500 мл застойной жидкости. Больному дан барий, через 5 часов барий в желудке и тонком кишечнике. На стенках тонкой кишки барий распределился по складкам в виде так называемого "рыбьего скелета". Имеются "чаши Клойбера".
?????? Сформулируйте диагноз.
О каком виде осложнении идет речь в данном случае?
Каким должно быть дальнейшее лечение больного?