Из рациона питания больных циррозом печени исключают: свежий и ржаной хлеб, сдобное и слоеное тесто, жареные пирожки; мясные, рыбные и грибные бульоны, окрошку, щи зеленые, суп из бобовых; жирные сорта мяса, утку, гуся, печень, почки, мозги, копчености, большинство колбас, консервы; жирные виды рыбы, копченую, соленую рыбу, рыбные консервы; соленый, острый сыр, ряженку, жирный творог, сметану, сливки; яйца вкрутую и жареные; бобовые; шпинат, щавель, редис, редьку, лук зеленый, чеснок, грибы, маринованные овощи, соленые и репу; острые и жирные закуски, консервы, копчености, икру; шоколад, кремовые изделия, мороженое, кислые и богатые клетчаткой плоды; горчицу, хрен, перец; черный кофе, какао,холодные напитки, алкоголь; свиное, говяжье, баранье сало, кулинарные жиры.
3) Единственный радикальный патогенетический метод лечения цирроза - портотопическая пересадка печени с полным отказом больной от алкоголя.
4) Синдромная терапия:
Лечение портальной гипертензии:
1)Снижение внутрипортального давления - β-блокаторы неселективные(анаприлин(пропранолол), обзидан) – действуют на переферические сосуды в следствие чего уменьшается приток крови к печени и снижается внутрипортальная гипертензия.
Данной больной назначаем Анаприлин -10 мг в сутки – минимальная доза, может вызвать снижение АД, урежение пульса, нужно следить, чтобы сАД не снижалось ниже 100 мм.рт.ст., и пульс был не менее 60уд./мин. Далее, если позволяет состояние больной дозу увеличиваем до 20 мг в сутки, далее до 40 мг в сутки. Больше доза может вызвать только побочные действия: бронхоспазм, сахарный диабет, нарушение проводимости. Более оптимально комбинировать анаприлин и препарат из группы нитратов.
|
|
Основные противопоказания: AV блокада II-III степени, синоатриальная блокада, брадикардия < 55 уд./мин, синдром слабости синусного узла, артериальная гипотензия, острая и тяжелая ХСН, стенокардия Принцметала, кардиогенный шок, облитерирующие заболевания сосудов, бронхиальная астма.
Данных противопоказаний у больной не выявлено.
Более оптимально комбинировать анаприлин и препарат из группы нитратов.
Препарат выпускается в таблетках по 10, 40 мг.
2)вместо бета –блокаторов неселективного действия можно выбрать нитраты – доноры оксида азота или комбинировать эти группы препаратов.
Оксид азота – эндотелий – расслабляющий фактор, «расслабляет» венозный кровоток. Улучшается ток крови в печени.
Нитроглицерин назначается в период кровотечения и в качестве курсового лечения.
Нитраты:
-мононитраты – более активная форма;
-динитраты (нитросорбид)- более подходят по цене.
Стандартные дозы нитросорбида 10 мг 3-4 раза в день.
Взрослым и пожилым назначается 50 % - β-блокаторы неселективные и 50 % нитраты.
Данной больной можно назначить 20 мг анаприлина и 20 мг нитросорбида.
При приеме нитратов также необходим контроль артериального давления и пульса
2 ) Мочегонные.
Калий - сберегающие диуретики.
Диуретиками достигается снижение внутрипортального давления посредством объемной разгрузки: снижая ОЦК, диуретики уменьшают приток крови к печени, снижая тем самым давление в системе портальной вены.
Используют калий сберегающие диуретики, т.к. недостаток калия (который могут вызывать другие диуретики) отрицательно сказывается на работе гепатоцита.
|
|
Калий сберегающим диуретиком является спиронолактон (верошпирон); он является антагонистом альдостерона.
Механизм действия: верошпирон действует в области собирательных канальцев, где происходит раздельный транспорт воды и ионов. Регуляцию реабсорбции воды осуществляеТ антидиуретический гормон. Вход Na в клетку вызывает деполяризацию мембраны, создает электрохимический градиент, по которому K и Н пассивно выводятся из клетки в просвет собирательной трубочки. Основное содержание К в моче регулируется именно процессом секреции в собирательных трубочках К,Na-АТФ-азой. Ионы хлора поступают в клетки эпителия и затем в кровь пассивно. В этом отделе нефрона происходит основная концентрация мочи вследствие пассивной реабсорбции воды.
В клетке эпителия нефрона альдостерон связывается с минералокортикоидными рецепторами, образовавшийся комплекс взаимодействует с ДНК, в результате происходит синтез альдостерон- стимулируемых белков, активирующих натриевые каналы, в результате начинается активная реабсорбция натрия и воды, электрохимический трансмембранный градиент увеличивается, и К и Н секретируются в просвет нефрона. Антагонисты альдостерона вызывают блокаду альдостероновых рецепторов, что приводит к уменьшению реабсорбции натрия и воды и к уменьшению секреции К, Са, Mg.
Верошпирон выпускается в таблетках по 25 мг., капсулах по 50 мг., капсулах по 100 мг.
Верошпирон назначается по 100 мг. внутрь 1 раз в сутки утром под контролем количесива выпитой жидкости и диуреза. Суточный диурез не должен составлять более 500 мл от количества выпитой жидкости.
|
|
У данной пациентки нет противопоказаний к назначению препарата (противопоказаниями являются: повышенная чувствительность к какому-либо из компонентов препарата; болезнь Аддисона; гиперкалиемия, гипонатриемия; тяжелая почечная недостаточность (Cl креатинина <10 мл/мин), анурия; беременность; период грудного вскармливания).
3) Поддержаниев пределах нормы онкотического давления в плазме крови.
У больной недостаток альбуминов, за счет чего снижено онкотическое давление, возник асцит. Необходимо восполнить недостаток. Но печеночным больным противопоказаны ароматические аминокислоты, т.к. увеличивается уровень меркаптана, фенола, что приводит к токсическому влиянию на мозг. Необходимы аминокислоты с разветвленной боковой цепью. АК в смесях содержаться в виде аминокислот, обеспечивается мгновенное всасывание в кишечнике.
Аминостерил Н Гепа раствор для инфузий 8% - репарат для парентерального питания (раствор аминокислот), применяемый при печеночной недостаточности. Нормализует уровень разветвленных и ароматических аминокислот при печеночной недостаточности. Улучшает детоксикацию аммиака и продукции мочевины (не повышает уровень аммиака в крови после назначения). Возможно введение в периферические или в центральные вены.
117мл (или 9,35 г)/час. В сутки максимальная доза 140 г (1750 мл).
Побочное действие: Возможно: реакции повышенной чувствительности.
Противопоказания Нарушения обмена аминокислот, гиперкалиемия, нарушения функции почек, декомпенсированная сердечная недостаточность. Данные противопоказания у больной не обнаружены.
Препарат выпускается в стеклянные флаконах по 500 и 1000 мл.
Лечение энцефалопатии
4) Лактулоза – это синтетический дисахарид, который проходит по тонкой кишке без изменений, сорбирует аммиак, фенолы, меркаптаны и выводит наружу. При патологии которые не обезвреживаются в печени в результате печеночно- клеточной недостаточности и оказывают токсическое действие на головной мозг. Под влиянием препарата происходит размножение Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bifidus в кишечнике, под действием которых лактулоза расщепляется с образованием молочной кислоты (в основном) и частично муравьиной и уксусной кислот, рН становиться кислой и препятствует размножению патогенной флоры. При этом увеличивается осмотическое давление и снижается pH в просвете толстого кишечника, что приводит к переходу аммиака из крови в кишечник, его ионизации и удержанию, а также к увеличению объема каловых масс и усилению перистальтики кишечника. Выведение связанных ионов аммония осуществляется при развитии слабительного эффекта. Действие наступает через 24-48 ч после введения (отсроченность обусловлена прохождением препарата через ЖКТ). Угнетает образование и абсорбцию токсинов (аммиака, фенолов, меркаптанов) в проксимальном отделе толстой кишки. Снижает концентрацию ионов аммония в крови на 25-50%, уменьшает выраженность печеночной энцефалопатии, улучшает психическое состояние и нормализует ЭЭГ.
В толстом кишечнике она частично гидролизуется бактериями на короткоцепочечные дисахариды, которые идут на регенерацию структур кишечника.
Лактулозу назначают с 15 мл внутрь 1 раз в сутки (дозу препарата можно увеличивать до 90 мл. в сутки) до появления жидкого стула. Далее дозу снижают до такой, при которой стул кашицеобразный.
Лактулоза по фармакологической группе относится к слабительным средствам. Выпускается в виде порошка для приготовления суспензии и в виде сиропа.
Противопоказания: гиперчувствительность, недиагностированные ректальные кровотечения, коло-, илеостома, подозрение на аппендицит, галактоземия, непроходимость кишечника).
Противопоказаний к назначению препарата у данной пациентки не выявлено.
5) Альфанормикс (невсасывающаяся форма рифаксимина) по 200 мг (1 таблетке) каждые 8 часов.
Не всасывается в кровь, работает в кишечнике. Обладает бактерицидным действием широкого спектра.
Кишечник перестает осуществлять барьерную функцию, происходит размножение патогенной микрофлоры, развивается септициемия, после септикопиемия. Альфанормикс воздействует на Гр. отриц., Гр. положит. бактерии, аэробные, анаэробные бактерии.,необратимо связывает бета-субъединицы фермента бактерий, ДНК-зависимой РНК-полимеразы и, следовательно, ингибирует синтез РНК и белков бактерий. В результате необратимого связывания с ферментом, рифаксимин проявляет бактерицидные свойства в отношении чувствительных бактерий.
Препарат уменьшает:
— образование бактериями аммиака и других токсических соединений, которые в случае тяжелого заболевания печени, сопровождающегося нарушением процесса детоксификации, участвуют в патогенезе печеночной энцефалопатии;
— повышенную пролиферацию бактерий при синдроме избыточного роста микроорганизмов в кишечнике;
— присутствие в дивертикуле ободочной кишки бактерий, которые могут участвовать в воспалении внутри и вокруг дивертикулярного мешка и возможно играют ключевую роль в развитии симптомов и осложнений дивертикулярной болезни;
— интенсивность антигенного стимула, который при наличии генетически обусловленных дефектов в иммунорегуляции слизистой и/или в защитной функции, может инициировать или постоянно поддерживать хроническое воспаление кишечника;
— риск инфекционных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах.
препарат назначают по 200 мг (1 таблетке или 10 мл суспензии) каждые 8 ч или по 400 мг (2 таблетки или 20 мл суспензии) каждые 8-12 ч. При необходимости дозы и частота приема могут быть изменены под контролем врача.
Продолжительность лечения не должна превышать 7 дней и определяется клиническим состоянием пациентов. Повторный курс лечения следует проводить не ранее, чем через 20-40 дней.
Противопоказания к применению препарата Альфа Нормикс: повышенная чувствительность к рифаксимину, другим рифамицинам или к любому из компонентов, входящих в состав препарата.