При осмотре поясничной области сглаживания контуров, выбухания, гиперемии кожи и припухлости нет. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча соломенно-жёлтого цвета, в среднем объём одного мочеиспускания 250 мл с характерным запахом.
Нервная система
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Речь внятна. Беременная правильно отвечает на вопросы. Эмоционально несколько возбудима. Память сохранена. Сон не нарушен. Чувствительность не изменена. Болезненности по ходу нервных стволов нет. Походка не изменена. Рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет. Реакция зрачков на свет правильная.
Акушерское исследование
Наружное акушерское исследование
Живот: овоидной формы, увеличен за счет беременной матки. Матка симметричная. Белая линия живота интенсивно пигментирована. Пупок выпуклый.
Пальпация матки: тонус матки в норме, расхождения прямых мышц живота не наблюдается.
Окружность живота на уровне пупка 106 см. Высота стояния дна матки над лоном - 38 см.
Приемы Леопольда: положение плода продольное, затылочное предлежание, первая позиция, передний вид, головка баллотируется над входом в малый таз.
Аускультация плода: сердцебиение плода выслушивается слева ниже пупка, ясное, ритмичное, ЧСС плода – 140 уд/мин.
Наружная пельвеометрия. Размеры таза:
-Distantia spinarum - 24см
-Distantia cristarum - 29 см
-Distantia trochanterica – 37 см
-Conjugata externa – 21 см
Окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьёва) – 14 см.
Лонный угол 90°.
Высота дна матки над лоном: 38-39 см (по I приему Леопольда)
Крестцовый ромб Михаэлиса: 11×11 см, симметричный.
Внутреннее акушерское исследование.
Наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу. Промежность нормальной высоты. Состояние родовых путей соответствует норме. Кровянистые выделения отсутствуют. Влагалище цианотичное. Шейка матки без дефектов эпителия. Околоплодные воды не излились. Выделения слизистые. Шейка матки расположена сакрально, длиной до 1 см, ее края размягчены. Наружный маточный зев пропускает кончик пальца. Плодный пузырь цел. Пальпируется предлежащая головка, над входом в малый таз.
Седалищные ости и симфиз при пальпации без особенностей, мыс не достижим. Опухолей в малом тазу не обнаружено. Диагональная конъюгата – 12,5 см.
Предшествующий диагноз и его обоснование
IV беременность. 38-39 недель. Рубец на матке. Предвестники родов. ОАГА. Лейомиома матки. Диагноз поставлен на основании жалоб при поступлении, а также данных анамнеза и объективного исследования с учетом акушерской и экстрагенитальной патологии.
План дополнительного обследования для уточнения диагноза
1. Клинико-лабораторное обследование.
· Общий анализ крови.
· Группа крови, резус-принадлежность.
· Реакция Вассермана.
· Антитела ВИЧ, вирус гепатита В и С.
· Коагулограмма.
2. Анализ мочи общий.
3. Контроль УЗИ (доплерометрия).
4. Дальнейшую тактику ведения выработать на врачебном консилиуме.
Результаты обследований
Общий анализ крови
| Гемоглобин | 129 г/л |
| Эритроциты | 4,32 г/л |
| Цветовой показатель | 0,88 |
| Тромбоциты | 268 г/л |
| Лейкоциты | 4,8 г/л |
| Нейтрофилы | |
| Палочкоядерные | 2% |
| Сегментоядерные | 70% |
| Эозинофилы | 1% |
| Лимфоциты | 26% |
| Моноциты | 7% |
Группы крови, резус-фактор: 0(I) первая, Rh (+) положительный
Реакция Вассермана – отрицательная
Антитела ВИЧ, вирус гепатита В и С – отсутствуют
Коагулограмма
| Фибриноген | 3,77 г/л |
| Протромбиновый индекс | |
| Время рекальцификации |
Клинический анализ мочи
| Количество | |
| Цвет | Соломенно-желтый |
| Реакция | Слабокислая |
| Прозрачность | Мутная |
| Плотность | |
| Глюкоза | - |
| Белок | 0,28 |
| Лейкоциты | Единичные |
| Плоский эпителий | 1-2 в поле зрения |
| Эритроциты | 1-2 в поле зрения |
4. Контроль УЗИ (доплерометрия). (18.12.18):
В полости матки один плод. Продольное положение, головное предлежание. Передний вид. Седцебиение 150 уд/мин. Движения плода в норме. Плацента расположена преимущественно на передней стенке. Толщина плаценты 30 мм. Степень зрелости 3. Количество околоплодных вод в норме. Амниотический столб 76 мм. Пуповина – 3 сосуда, обвития пуповиной вокруг шеи нет. Биопрофиль плода – 7-8 баллов. Степень зрелости легких 3 ст. Предполагаемая масса плода 2800-2900 г. Предполагаемый срок родов 07.01.19. Размер плода пропорциональный сроку беременности. Шейка матки 28х25 мм. Область рубца до 7 мм, состоятельный.
Заключение: Беременность 37 нед. Раннее созревание плаценты. ФПН без сосудистого компонента. Рубец на матке.
План ведения родов
На основании данных анамнеза, общего осмотра и лабораторных исследований, разработан следующий план ведения родов:
1. Роды вести путем операции кесарево сечение планово на 25.12.18. Показания: рубец на матке, отказ от попытки родов через естественные родовые пути, хирургическая стерилизация по желанию обоих супругов.
2. Профилактика кровотечений в III период родов и послеродовой период (после удаления последа введение окситоцина в/м в стенку матки 10 ЕД).
Планируемый ход операции:
1. Спинномозговая анестезия.
2. Разрез по методу Дефлера
3. Тупое расслаивание мышц передней брюшной стенки по ходу волокон
4. Отграничение операционного поля от кишок стерильными салфетками
5. Поперечное рассечение брюшины
6. Мобилизация мочевого пузыря.
7. Обнажение нижнего сегмента матки и его вскрытие остро на один сантиметр, дальнейшее тупое разведение пальцами до 11-12 см.
8. Рассечение плодного пузыря
9. Извлечение плода.
10. Ручное извлечение последа.
11. Ушивание разреза на матке.
12. Перевязка маточных труб.
13. Послойное ушивание брюшной стенки.
Планируемые медикаментозные назначения:
1. Спинномозговая анестезия: 5 мг бупивокаина + 10 мкг лидокаина
2. Основные назначения после извлечения новорожденного:
· окситоцин 10 Ед в 500 мл физ. раствора в/в кап по 50-60 кап. в мин.
· цефтриаксон 1г в/в кап в 200 мл физ. раствора
3. В раннем послеродовом (послеоперационном) периоде: окситоцин 5ЕД-в/в в 500 мл физ. раствора.