Техника вправления вывихов плеча.

Вывихнутый сегмент необходимо вправить тотчас же по установлении диагноза. Обезболивание может быть как общим, так и местным. Предпочтение следует отдать наркозу. Местную анестезию обеспечивают введением в полость сустава 1% раствора прокаина в количестве 20-40 мл после предварительной подкожной инъекции раствора морфина или же вводят кодеин + морфин + наркотин + папа­верин + тебаин.

Вправление плеча без анестезии следует считать ошибкой. Перед устранением вывихнеобходимо войти в контакт с больным: успокоить его, определить поведение на этапах вправления, добиться максимального расслабления муску­латуры.

Применяют проводниковую анестезию плечевого сплетения по методу В.А. Мешкова (1973). Выполняют её следующим образом. Больной сидит на стуле, опираясь на его спинку, или лежит на перевязочном столе. Голова его повёрнута в сторону здорового плеча. Для анестезии определяют точку под нижним краем ключицы на границе её наружной и средней третей над вершиной прощупываемого клювовидного отростка лопатки, где делают «лимонную корочку». Затем перпендикулярно к поверхности кожи вводят иглу на глубину 2,5-3,5 см (в зависимости от выраженности подкожного жирового и мышечного слоев больного) и вводят 20 мл 2% или 40 мл 1% раствора прокаина.

После достижения анестезии приступают к вправлению плеча.

Существует более 50 способов устранения вывиха плеча. Все их можно разделить на три группы:

• рычаговые способы (способ Кохера)

• физиологические методы, основанные на утомлении мышц вытяжением (тракционные)- способы Гиппократа, Джанелидзе

• способы, предусматривающие проталкивание головки плечевой кости в полость сустава (толчковые методы)- способ Чаклина.

Следует заметить, что такое деление весьма условно, так как при многих способах сочетают различные элементы техники вправления плеча.

Способ Кохера применяют при передних вывихах у лиц молодого возраста (при остеопорозе существует опасность перелома шейки плечевой кости при вправлении). Он состоит из четырех последовательно проводимых

этапов. Больного укладывают на стол на спину, чтобы вывихнутая рука выходила за край стола.

1-й этап Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой рукой, разноименной с вывихнутой, — согнутый под прямым углом локоть, осторожно приводя его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча.

2-й этап Не ослабляя вытяжение по оси плеча и прижимая локоть к туловищу, хирург медленно ротирует плечо кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперед. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха: при этом слышен щелчок.

3-й этап Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперед, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка плеча обычно становится против места разрыва сумки и также может вправиться.

4-й этап Предплечье используют как рычаг, резко осуществляя ротацию плеча внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье укладывают на грудь. Если вправление не произошло, следует тщательно, без спешки повторить все этапы, не допуская грубых и резких движений.

Способ Гиппократа—Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и, захватив его кисть, помешает в подмышечную впадину больного пятку своей ноги, которой надавливает на головку плечевой кости, одновременно осуществляя вытяжение по оси конечности. В связи с травматичностью этот способ применяется редко.

Способ Джанелидзе

Пострадавшего укладывают на стол на бок больной стороной так, чтобы край стола приходился на подмышечную ямку, а вывихнутая рука свободно свисала вниз. Голову укладывают на подставной столик. В таком положении больной должен находиться 10 — 20 мин, чтобы произошло расслабление мышц плечевого пояса. Затем хирург становится впереди больного, захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и плавно надавливает

на него ближе к локтю, сочетая давление с небольшими вращательными движениями в плечевом суставе. При этом происходит вправление вывиха.

Способ Чаклина Больной лежит на спине. Врач потягивает приведенное плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введенной в подмышечную ямку. Из всех перечисленных способ Чаклина наименее травматичен и особенно показан при переломовывихах плеча, когда невозможно воспользоваться верхней конечностью как рычагом из-за опасности смещения перелома.

Следует еще раз обратить внимание на необходимость нетравматичного вправления вывиха при максимальной релаксации мышц.Грубое, насильственное вправление, сопровождающееся болевым синдромом, практически всегда впоследствии приводит к рецидивам вывиха плеча.

После вправления вывиха накладывают гипсовую повязку, фиксирующую руку к груди (например, повязку Дезо). У пожилых пациентов из-за нежелательности длительного ограничения повязкой экскурсии грудной клетки можно применить облегченную (косыночную) повязку и укороченный срок иммобилизации (3 нед). У молодых продолжительность иммобилизации должна составлять не менее 1 мес во избежание рецидивов вывиха. Обязателен рентгенологический контроль, чтобы убедиться, что вывих вправлении костные повреждения отсутствуют.

Через 5 — 7 сут назначают ЛФК и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 нед. Больным не следует заниматься тяжелым физическим трудом в течение 3 мес.

Попытка закрытого вправления в сроки от 3 сут до 3 нед проводится только под наркозом. Застарелые вывихи (> 4 нед), как правило, вправить закрытым способом не удается.

Открытое вправление вывихов плеча. В ряде случаев свежий вывих не удается вправить (невправимый вывих). Анатомическим препятствием к вправлению может быть сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, захлестнувшее головку пле­ча, оторванный большой бугорок плечевой кости, а также ущемление головки в щели разрыва капсулы или иная интерпозиция мягкими тканями. Вправление такого вывиха может быть достигнуто только хирургическим путем.

Операцию открытого вправления вывиха плеча проводят под наркозом.

Отсекают клювовидный отросток, пересекают подлопаточную мышцу и вскрывают капсулу сустава. После иссечения сращений и рубцов головку плеча вправляют, капсулу и мышцу ушивают, а клювовидный отросток фиксируют на своем месте. Накладывают отводящую торакобрахиальную повязку. Через 8—10 сут начинают пассивные движения в плечевом суставе.