№ 3,6. Травматические вывихи бедра, классификация, диагностика. Методы вправления вывихов бедра.
Классификация:
В зависимости от направления силы головка бедра может вывихиваться кзади
или кпереди от вертлужной впадины. Различают четыре основных вида вывихов бедра:
• задневерхний — подвздошный вывих бедра;
• задненижний - седалищный вывих;
• передневерхний — надлонный вывих;
• передненижний — запирательный вывих бедра.
Осмотр и физикальное обследование
Активные движения невозможны. При попытке выполнения пассивных возникает симптом пружинящего сопротивления. Нижняя конечность деформирована и занимает вынужденное положение, характерное для каждого вида вывиха.
При подвздошном вывихе бедро умеренно согнуто, приведено и ротировано кнутри. Отмечают уменьшение функциональной длины конечности. Большой вертел определяется выше линии Розера-Нелатона. В ягодичной области на стороне вывиха пальпируется головка бедренной кости.
При седалищном вывихе бедро значительно согнуто, несколько ротировано внутрь и приведено. Головка бедренной кости прощупывается книзу и кзади от вертлужнои впадины.
При надлонном вывихе бедра конечность разогнута, несколько отведена и ротирована кнаружи. При пальпации определяют головку бедренной кости под паховой связкой.
При запирательном вывихе бедра нижняя конечность резко согнута в тазобедренном и коленном суставах, отведена и ротирована кнаружи. Большой вертел не прощупывается, а в области запирательного отверстия определяется выпячивание.
При передних вывихах бедра обычно отмечают синюшную окраску конечности из-за сдавления сосудов вывихнутым сегментом.
Методы вправления вывихов бедра.
Способ Кохера предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра или же несвежих вывихов независимо от вида.
Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз пострадавшего двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15-20 мин. Эту манипуляцию можно облегчить приёмом, предложенным Н.И. Кефером: хирург становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит в подколенную ямку больного. Захватив голень рукой в надлодыжковой области, врач давит на неё кзади и, как рычагом, производит вытяжение бедра. После тракции бедро приводят, а затем совершают ротацию кнаружи и его отведение. Происходит вправление. При каждой разновидности вывиха этапы вправления сегмента должны быть обратными механизму его возникновения. Неудобств с укладыванием больного на пол при использовании способа Кохера-Кефера можно избежать, используя следующий приём. Хирург становится рядом с лежащим на перевязочном столе больным на уровне повреждённого тазобедренного сустава спиной к головному концу. Вывихнутую конечность подколенной ямкой кладёт на свое надплечье и, захватив дистальный отдел голени, использует её как рычаг. Дальнейшая методика — по Кохеру.
Способ Ю.Ю. Джанелидзе. Больного укладывают на стол на живот так, чтобы повреждённая конечность свисала со стола, и в таком положении оставляют на 15-20 мин. Затем повреждённую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° и несколько отводят. Хирург захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, производя тракцию по оси бедра, а затем несколько плавных ротационных движений. Бедро вправляется с характерным щелчком. Подтверждение достигнутой цели - отсутствие симптома пружинящего сопротивления и контрольная рентгенография.
После вправления бедра конечность иммобилизуют корытообразной лонгетой от угла лопатки до концов пальцев в течение 4 нед. Гипсовую иммобилизацию можно заменить манжетным дисциплинарным вытяжением с грузом 1-2 кг на тот же срок.
После устранения иммобилизации рекомендована ходьба на костылях в течение 8-10 нед. Нагрузку на повреждённую конечность из-за опасности развития асептического некроза головки бедренной кости разрешают не ранее 3 мес с момента травмы.