Наиболее частая травма области голеностопного сустава.
Механизм травмы. Обычно повреждение отмечается при подворачивании стопы внутрь‚ т. е. при форсированной ее супинаиии и аддукции. При этом происходит частичный либо полный разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава или отрыв их от мест прикрепления. В первую очередь страдает таранно-малоберцовая связка. При полном ее разрыве таранная кость смещается в положение вывиха или подвывиха, а затем спонтанно вправляется под действием малоберцовых мышц.
Диагностика. Непосредственно после травмы отмечают появление припухлости мягких тканей в области наружной лодыжки. В это же время возникает боль в голеностопном суставе и в области наружной лодыжки, усиливающаяся при движении, особенно в моменты приведения и супинации стопы. При пальпации болезненность максимальна по нижнему краю наружной лодыжки и спереди от нее.
Вместе с тем пальпация лодыжки на 1-1.5 CM выше ее верхушки по заднему краю малоболезненна. Этот симптом помогает при дифференциальной диагностике, позволяя исключить перелом наружной лодыжки.
Пассивные движения выявляют максимальную болезненность во время супинации стопы. Смешение таранной кости кпереди и внутрь при пассивной супинации стопы (симптом подвывиха стопы) свидетельствует о полном разрыве наружных боковых связок, реже - только таранно-малоберцовой связки.
Рентгенография голеностопного сустава в двух проекциях позволяет исключить перелом костей.
Догоспитальная помощь. При повреждении связок накладывают 8-образную повязку на сустав, параллельно назначают сухой холод, анальгетики (НПВС).
Лечение. При частичном разрыве волокон связок голеностопного сустава проводят иммобилизацию сустава 8-образной бинтовой повязкой на 5- l4 сут. Перед наложением повязки целесообразно ввести в гематому 10 мл новокаина. Повязку лучше накладывать влажным бинтом, приподнимая наружный край стопы. Высыхая` бинт дает «усадку»,
улучшая фиксацию сустава. С 3-4 сут назначают тепловые процедуры и физиотерапевтическое лечение. Можно наложить 8-образную повязку и из эластичного бинта.
При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую лонгету от пальцев стопы до верхней трети голени. После спадения отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на 4-8 нед. В течение года рекомендуют ношение обуви с высокой шнуровкой и супинаторами.
Если полный разрыв боковых связок не распознан или лечение проводят неправильно, развивается привычный вывих стопы. Больные жалуются на неустойчивость в голеностопном суставе, частое подворачивание стопы, особенно при ходьбе по неровной поверхности. Клинически и на функциональных рентгенограммах выявляют несостоятельность таранно-малоберцовой связки. При привычном вывихе стопы проводят такое же лечение, как и при свежем разрыве боковых связок, но сроки реабилитации удлиняются‚ гипсовую повязку накладывают на 11- 12 нед. При тяжелых
функциональных нарушениях назначают постоянное ношение ортопедической обуви или осуществляют хирургическое восстановление таранно-малоберцовой связки.
Лечение переломов пяточной кости.
Классификация
1. переломы тела
2. краёв пяточной кости:
· вертикальный и горизонтальный переломы пяточного бугра
· перелом отростка, поддерживающего таранную кость.
Осмотр и физикальное обследование
Задний отдел стопы отёчен, имеются кровоподтёки по её боковым поверхностям.
Пальпация пяточной области болезненная, с увеличением интенсивности боли по линии излома. Положительный симптом осевой нагрузки. Опора на конечность невозможна из-за боли.
Лечение
Консервативное лечение
При переломах тела пяточной кости без смещения отломков производят обезболивание места повреждения 1% раствором прокаина и накладывают циркулярную гипсовую повязку от концов пальцев до коленного сустава с хорошо моделированным сводом стопы. Постоянная иммобилизация длится 8 нед, съёмная — 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 12-16 нед.
При переломах тела пяточной кости со смещением показана репозиция отломков с восстановлением формы продольного свода, при этом следует ориентироваться на величину пяточно-бугоркового угла. Обезболивание общее или местное. После манипуляции накладывают циркулярную гипсовую повязку от концов пальцев до коленного сустава. При переломах тела в заднем отделе есть опасность вторичного смещения отломка, к которому прикреплено ахиллово сухожилие. Чтобы исключить тягу трёхглавой мышцы голени, накладывают повязку от средней трети бедра при согнутом до угла 160° коленном суставе, а стопе придают положение подошвенного сгибания. Через 3-4 нед производят смену гипса и устанавливают стопу под 90°. Тщательно моделируют гипсовую повязку в области свода стопы. Сроки иммобилизации: постоянная — в течение 12 нед, съёмная лонгета — ещё на 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 20-24 нед.
Другим способом, позволяющим восстановить форму пяточной кости, служит скелетное вытяжение по А.В. Каплану. В течение 3-4 сут проводят обычное вытяжение по оси голени с грузом массой 8 кг. Затем груз уменьшают до 6 кг, за ту же спицу дополнительно производят вытяжение кзади. Противотяга за надлодыжковую область с грузом массой 4-8 кг. Через 5 сут эти грузы уменьшают до 4 кг. На 7-10-е сутки производят боковое сжатие пяточной кости и накладывают повязку, не снимая вытяжения. На 30-40-е сутки устраняют вытяжение и накладывают обычную гипсовую повязку до конца срока лечения.
Хирургическое лечение
Оперативное лечение применяют довольно редко, когда сломанная кость состоит из крупных фрагментов, утративших конгруэнтность с соседними костями, а консервативные меры не дали успеха. Сопоставленные отломки ≪сшивают≫ хромированным кетгутом, значительно реже используют металлические шурупы, спицы и т.д.
Особенность в лечении переломов пяточной кости — исключение ранней нагрузки, поскольку она может привести к оседанию кости и развитию травматического плоскостопия. Всем больным после устранения иммобилизации следует рекомендовать ношение супинатора в течение года.
Тема 4: Повреждения связок, сухожильно-мышечного аппарата. Остеохондропатии. Дефекты осанки, сколиоз.