Связочный аппарат коленного сустава представлен 4 основными связками:
· внесуставные боковые связки (латеральная – малоберцовая, медиальная – большеберцовая);
· внутрисуставные крестообразные связки (передняя и задняя)
Механизмы:
1.прямой (резаная рана);
2.непрямой:
· резкое нескоординированное одновременное сгибание, отведение и ротация голени;
· переразгибание в коленном суставе;
· прямой удар по суставу.
Часто встречается «злосчастная триада»: повреждение передней крестообразной связки + медиальной боковой связки + медиального мениска
Почему?
1.Медиальная боковая связка соединяется с медиальным мениском, поэтому два этих образования повреждаются обычно вместе (латеральная боковая связка не связана с латеральным мениском).
2.При значительной травме коленного сустава, сопровождающаяся повреждением боковой связки и мениска, неизбежно повреждается и внутрисуставная крестообразная связка. Чаще передняя крестообразная, потому что задняя крестообразная значительно толще.
Клиника.
1.Разлитая боль, болезненность при пальпации.
2.Гемартроз (симптом баллотирования надколенника)
3.Ограничение подвижности.
Диагностика.
1.Диагностика повреждений боковых связок
Симптом избыточной боковой девиации голени – на рис а): больной лежит на спине, ноги разогнуты; врач одной рукой фиксирует нижнюю треть бедра, другой рукой – нижнюю треть голени, осторожно отводит голень и ротирует её кнаружи. Если изменение оси повреждённой конечности более 10 градусов, симптом положительный.
2.Диагностика повреждений крестообразных связок.
· Тест Лахмана
Больной лежит на спине, нога слегка согнута в коленном суставе.
Врач одной рукой фиксирует нижнюю треть бедра, другой рукой – нижнюю треть голени и осторожно осуществляет вытяжение голени кпереди.
I степень – смещение голени ощущается только самим больным
II степень – видимое смещение голени кпереди
III степень – пассивный подвывих голени кзади
IV степень – активный подвывих голени, т.е. возникновение подвывиха при смещении мышц.
· Симптом выдвижного ящика (переднего или заднего) – на рис а)
Больной лежит на спине, нога согнута в коленном суставе под прямым углом.
Врач своим бедром прижимает стопу больного к кровати, пальцами обеих рук обхватывает нижнюю треть голени, большими пальцами обеих рук фиксирует надколенник. Далее осторожно осуществляет толчкообразные движения в передне-заднем направлении.
Если смещение до 10 мм – неполный разрыв, более 10 мм – полный.
· Тест Макинтоша
Выявление избыточной ротации голени при повреждении передней крестообразной связки.
Положение больного на спине, конечность разогнута в коленном суставе.
Врач захватывает одной рукой стопу и ротирует голень кнутри, другой рукой осуществляет нагрузку с латеральной стороны на верхнюю треть голени в вальгусном направлении, одновременно медленно сгибая конечность в коленном суставе. При повреждении передней крестообразной связки происходит подвывих латерального мыщелка, при сгибании голени до 160-140° этот подвывих внезапно вправляется за счет смещения кзади подвздошно-болынеберцового тракта. Вальгусная нагрузка на коленный сустав ускоряет вправление вывиха. При этом у врача появляется ощущение толчка. Отсутствие такого ощущения указывает на отрицательный результат теста (крестообразная связка не повреждена).
Диагностические возможности тестов наиболее велики при застарелых повреждениях крестообразных связок. Тест Лахмана наиболее чувствителен, при свежих повреждениях коленного сустава его диагностическая эффективность достигает 90 %.
3. Выпот в полость сустава - важный симптом повреждения связок. Необходимо уточнять скорость образования и степень выраженности выпота. Геморрагический выпот свидетельствует о повреждении связок, паракапсульной части мениска, синовиальной оболочки. Появление выпота через 6-12 ч или на 2-е сутки чаще связано с развитием посттравматического синовита и свидетельствует о преимущественном повреждении менисков. При развитии гемартроза в первые 6 ч и его объеме более 40 мл следует ставить диагноз серьезного внутрисуставного повреждения капсульно-связочного аппарата даже без выраженных симптомов нестабильности коленного сустава.
4.Артроскопия
5.Рентгенография в 2-х проекциях
6.МРТ
Лечебная тактика.
I) Консервативное лечение.
Показание: неполный разрыв связки.
1. Анестезия: пунктировать сустав, удалить кровь, ввести 20 мл 2% новокаина.
2.Иммобилизация гипсовой повязкой от голеностопного сустава до ягодичной складки.
3. Сроки иммобилизации и реабилитации:
· при повреждении боковых связок: иммобилизация 6 нед., реабилитация 4 нед.;
при повреждении крестообразных связок: иммобилизация 8 нед., реабилитация 6 нед.
II) Оперативное лечение. Показание: полный разрыв связки.
1. Вид оперативного лечения зависит от времени, прошедшего со времени травмы:
· свежее повреждение: сшивание повреждённой связки с укреплением фасцией и сухожилиями близлежащих мышц;
· застарелое повреждение: аутопластика (т.е. пластика собственным сухожилием), аллопластика (трупным), эндопротезирование (лавсановой лентой).
2.Сроки реабилитации и иммобилизации аналогичны консервативному лечению.