Эффективное очищение гнойной раны достигается тщательным иссечением всех некротических и нежизнеспособных тканей — основного субстрата для жизнедеятельности микрофлоры, что предупреждает дальнейшее развитие нагноения и генерализации инфекции. У подавляющего числа больных радикальная хирургическая обработка гнойной раны значительно уменьшает число микробов в тканях и ускоряет процесс созревания грануляций. Снижение числа микробов в ране уменьшает интоксикацию и нормализует реакции иммунного ответа организма.
ХО гнойной раны заключается в широком ее рассечении, вскрытии всех карманов и затеков, по возможности полном иссечении всех нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, эффективном дренировании раны и раннем закрытии ее с целью создания благоприятных условий для скорейшего заживления. Между хирургической обработкой «свежей» и гнойной раны есть некоторые различия: обработка последней производится при уже развившейся инфекции с целью лечения, а не профилактики. В гнойной хирургии, так же как и в военно-полевой, необходимо различать первичную, отсроченную и вторичную хирургическую обработку (см. вопрос 6).
Целесообразно также выделять понятия радикальной (полной) и частичной хирургической обработки гнойной раны или гнойного очага. Полная хирургическая обработка гнойной раны подразумевает радикальное иссечение ее в пределах здоровых тканей. Однако анатомические условия и степень распространения воспалительного процесса не всегда позволяют выполнить обработку в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны вскрытием затеков, дренированием и только частичным удалением некротических тканей. В таком случае хирургическая обработка гнойной раны будет частичной. Необходимым условием для выполнения полноценной хирургической обработки является адекватное обезболивание(чаще общая анестезия).
|
|
Техника оперативного вмешательства. После тщательного туалета и дезинфекции кожи рану широко рассекают, раневой канал или полость гнойника тщательно осушают, удаляя гной и остатки расплавленных тканей, рану промывают и подвергают ревизии, затем тщательно иссекают все погибшие и нежизнеспособные ткани. Степень жизнеспособности тканей в ходе операции определяют на основании общепринятых клинических признаков (наличие видимой деструкции тканей, пропитывание гнойным экссудатом и кровью, степень кровоточивости, изменение окраски тканей, отсутствие или наличие блеска и сокращения мышечных волокон и т.д.). Достоверным признаком жизнеспособности тканей является обильное капиллярное кровотечение, а для мышечной ткани — характерный цвет и сокращение мышечных волокон. В некоторых случаях помогает пальпаторный контроль, позволяющий определить наличие инфильтрированных тканей, которые обычно подлежат иссечению, так как в их толще всегда находятся множественные микроабсцессы или микроочаги некроза.
Иссечение тканей следует производить экономно, но достаточно радикально, так как оставленные в ране ткани сомнительной жизнеспособности в дальнейшем некротизируются и являются хорошей средой для прогрессирующего развития инфекции. Разрез кожи должен быть достаточно широким, чтобы полностью раскрыть рану и дать возможность провести полноценную ее ревизию. Следует иссекать размозженную и синюшную кожу. Цианоз и выраженная гиперемия кожи обычно являются предвестниками ее последующего некроза, а капиллярное кровотечение при разрезе — признаком жизнеспособности.
|
|
Измененная жировая клетчатка (расплавленная, тусклая, пропитанная гноем, кровью или серозным экссудатом, содержащая инфильтраты и микроабсцессы) широко иссекается. Апоневроз должен быть широко рассечен для адекватного доступа к глубоким слоям раны и декомпрессии отечных мышц. Нежизнеспособные его участки подлежат иссечению. Обработку пораженной мышечной ткани следует производить более экономно, поскольку обширное иссечение может привести к значительным функциональным нарушениям.
Хирургическая обработка уменьшает количество микробов в ране, но не приводит к полной «стерилизации» раны и не исключает развития гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Эффективность хирургической обработки можно повысить применением промывания пульсирующей струей раствора антисептиков, вакуумной обработки, а также использованием ультразвука, лазерного излучения и других физических факторов воздействия.