Для правильного течения репаративной регенерации в области перелома необходимы определённые условия:
• точное соприкосновение фрагментов по плоскости излома;
• плотное сжатие отломков до исчезновения зазора, видимого на глаз и рентгенологически;
• максимальная обездвиженность отломков на протяжении первых двух третей срока иммобилизации;
• сохранение кровообращения и иннервации конечности;
• отсутствие хронических интоксикаций и сопутствующих заболеваний, негативно
влияющих на заживление перелома.
1. Замедленная консолидация перелома
2. Ложные суставы:
а) тугие; б) болтающиеся
3. Неартроз
4. Дефект на протяжении кости
Причины: причины нарушения заживления переломов разнообразны и могут зависеть от действия врача (артифициальные), поведения больного, особенности травмы и травмированного сегмента, а также от общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний.
К первым следует отнести тактические и лечебные врачебные ошибки, касающиеся преимущественно репозиции и фиксации.
• Отсутствие сопоставления отломков после закрытой репозиции, выявленное на рентгенограмме. Репозицию следует повторить, а в случае неудач при нескольких попытках — решить вопрос о хирургическом лечении.
• После закрытой репозиции, а также при лечении скелетным вытяжением не следует часто и необоснованно пытаться улучшить положение отломков (≪подправить≫, ≪поддавить≫ и т.п.). Подобные манипуляции на ранних стадиях приводят к подвижности отломков, повреждению формирующихся сосудов регенерата, нарушению его трофики и несращению костей.
• Неполноценная по объёму и протяжённости иммобилизация не создаёт обездвиженности отломков.
|
|
• Устранение иммобилизации раньше положенного срока — неокрепшая костная мозоль разрушается в результате нагрузки.
• При открытой репозиции нарушение консолидации может произойти за счёт грубого обращения с тканями в зоне повреждения (надкостницей, мышцами, сосудами) и неправильного подбора фиксатора, не обеспечивающего хорошего и стабильного контакта между отломками.
• Пренебрежение общими и местными средствами комплексного лечения.
Причинами, влияющими на репаративную регенерацию в сторону её угнетения по вине больного, могут стать следующие.
• Излишняя активность больного, выражающаяся в ранней нагрузке на повреждённую конечность, разрушении или самовольном устранении фиксирующих повязок и приспособлений, повторные травмы того же сегмента.
• Излишняя пассивность пациента, заключающаяся в чрезмерном щажении конечности, отказе от лечебной гимнастики, физиотерапии, ипохондрическое состояние больного с неверием в успех лечения.
• Сопутствующие заболевания (гнойная инфекция, сахарный диабет, сердечнососудистая недостаточность и др.) и хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания).
Отсутствие костной мозоли между отломками может быть определено особенностями
травмы и травмированного сегмента:
• большие разрушения мягких тканей и кости в месте перелома;
• инфекционные осложнения при открытых переломах, остеомиелит;
• нарушение трофики конечности в результате повреждений магистральных сосудов и нервов;
• интерпозиция тканей между костными отломками;
• асептический некроз при переломе некоторых костей, обусловленный нарушением их особой васкуляризации (ладьевидная, таранная кости, шейка бедренной кости).
|
|
Факторов, отрицательно влияющих на заживление перелома, достаточно много.
Здесь приведены лишь некоторые, наиболее часто встречающиеся, устранение которых позволяет вести активную профилактику замедленной консолидации, несращённых переломов и ложных суставов.
Методы лечения:
Лечение замедленной консолидации или несращённого перелома начинают с поисков и устранения причины, угнетающей репаративную регенерацию. Если этого сделать нельзя (например, после снятия гипса выявлено полное смещение отломков), решают вопрос об оперативном лечении. В других случаях причиной нарушения заживления перелома могут быть сопутствующие хронические заболевания. Например, при поражении желудочно-кишечного тракта (дисбактериоз) в организм не попадают или не усваиваются вещества, необходимые для процесса репаративной регенерации (белки, соли, микроэлементы и т.д.). Лечение сопутствующих заболеваний следует начинать сразу после фиксации отломков.
Цель консервативного лечения несращённых переломов и замедленной консолидации— усиление регенерации.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Назначают полноценную иммобилизацию гипсовой повязкой, дозированную нагрузку на конечность, ЛФК статического типа для фиксированной конечности, поколачивание по месту перелома через окно в гипсе, электрофорез соединений кальция и фосфора на область перелома или сегментарно, магнитотерапию (25-
30 сеансов), лазерное облучение (10-30 сеансов), ГБО-терапия. Из медикаментозных препаратов назначают ретаболил (небарол) 1 инъекция в 7 дней, № 3,остеогенон по 2 капсулы 2 раза в день, кальций никомед Д3, витамины. Возможно введение между отломками 10-15 мл аутокрови, взятой из вены. Инъекции аутокрови чередуют с введением в место перелома 1 мл спирта, разведённого в 5 мл 1% раствора прокаина. Манипуляцию выполняют через день по 3-5 инъекций на курс лечения. Рекомендуют ультразвук в стимулирующих дозах. В клиниках Самарского медицинского университета разработан новый метод консервативного лечения нарушения заживления переломов гипергравитационной терапией.Больного вращают на центрифуге с вектором центробежных сил в краниокаудальном направлении с одновременным
|
|
сокращением мышц нижних конечностей. Это способствует усиленному притоку крови, что вызывает более раннюю периостальную и эндостальную реакцию.
Лечение ложного сустава: ложный сустав — диагноз, исключающий надежды на излечение консервативными
методами. Применение их при псевдоартрозе не оправдано и только удлиняет и без того затянувшиеся сроки лечения. В данном случае показана операция. Основная цель хирургического лечения ложного сустава — удаление рубцовой ткани между отломками, разрушение склерозированной кости в области замыкательных пластинок и соприкасающихся частей отломков, т.е. превращение псевдоартроза в обычный перелом. Возникшие в результате вмешательства дефекты кости восполняют методами пластики, преследующими и вторую цель — стимуляцию остеогенеза. Существует довольно много разнообразных оперативных вмешательств. Одни из них имеют лишь историческое значение, другие применяют как самостоятельный способ оперативного лечения или как этап в сочетании с другими).
В.М. Аршин для ликвидации ложных суставов длинных трубчатых костей предложил метод эластической аутомиокомпрессии. Проводят дистракцию отломков на штифте. Рядом с местом перелома берут аутотрансплантат, распиливают его на две равные части и внедряют их между костными фрагментами, устраняют дистракцию. Вследствие эластичности тканей аутотрансплантаты ущемляются отломками. После вмешательства конечность фиксируют гипсовой повязкой. В настоящее время разработан и широко применим способ закрытого лечения ложных суставов с помощью компрессионно-дистракционного метода. Аппарат Илизарова накладывают, как и при переломе кости. Затем производят компрессию, в результате которой от чрезмерного сжатия происходят разрушение и резорбция костной и рубцовой тканей. После исчезновения склерозированных участков и замыкательных пластинок начинают дистракцию фрагментов, добиваясь консолидации и выравнивания длины повреждённого сегмента соответственно
таковому здоровой конечности.
При болтающихся ложных суставах с дефектом кости применяют билокальный компрессионно -дистракционныи остеосинтез по Г.А. Илизарову. Монтируют аппарат внешней фиксации из 4 колец, по 2 кольца выше и ниже дефекта кости.
Выполняют остеотомию между кольцами и постепенную дистракцию фрагментов. Таким образом в местах остеотомии выращивают регенерат, восстанавливая первоначальную длину кости, а скомпрессированные концы отломков срастаются.
Небольшие костные дефекты можно устранить с помощью костной пластики с использованием аутокости, деминерализованного остеоматрикса, гомокости.