1) Клостридиальный целлюлит
- поражается межмышечная и подкожная клетчатка
· Патогномоничные симптомы всегда положительные
· Зона некроза окружена клетчаткой, пораженной серозным воспалением
· Газообразование, может формироваться газовый абсцесс, подкожная эмфизема
· Область крепитации выходит за пределы пораженных тканей
· RH-я – крупноячеистая структура подкожной жировой клетчатки в виде «пчелиных сот»
2) Клостридиальный мионекроз ( газовая гангрена)
· внезапное развитие в среднем через 3 дня после ранения
· сильные нарастающие боли в ране
· быстрое увеличение отека (симптом лигатуры)
· тяжелый эндотоксикоз
· мышцы в ране в виде дряблой разжиженной массы, вокруг них зона цвета «вареного мяса», не кровоточат, не сокращаются при раздражении, легко распадаются при сдавливании, их окружают бледные, отченые ткани с обильным экссудатом – зона миозита
· RH-я – «перистый» рисунок в мышцах
· Микроскопия экссудата по Граму
Анаэробная стрептококковая инфекция ( целлюлит, миозит)
· Преобладает серозное воспаление над некротическими изменениями
· Длительное отсутствие местных проявлений, за исключением болевого синдрома
· Выраженный синдром системной воспалительной реакции (сепсис или септический ок)
· Клетчатка бледная, серовато-розовая
· Мышцы бледно-розовые
· Обильное серозное отделяемое
В ране нет некротических изменений и гноя.
Полимикробные (синергические) инфекции (с преобладанием анаэробного компонента):
— синергический некротический фасциит;
— синергический некротический целлюлит.
· Гиперемия
· Синюшно-багровые пятна в виде географических карт
· Некроз кожи
· При ревизии и диагностических разрезах общая зона гнилостного распада не соответствует внешним изменениям
· Большое количество мутного отделяемого с капельками жира и запахом
Диагностика
1) Патогномоничные симптомы
2) Общие симптомы
3) Бактериоскопия
4) Бактериологическая диагностика
5) Рентгенография
Лечение
Хирургическое лечение.
Методом выбора при хирургическом лечении анаэробной инфекции является ВХО. ВХО при анаэробной инфекции имеет следующие особенности:
• радикальная некрэктомия;
• дополнительное дренирование;
• на конечностях выполняется фасциотомия всех мышечных футляров вне зоны поражения;
• выполнение на границе здоровых тканей и зоны серозного отека преграждающих разрезов кожи и подкожной клетчатки – лампасные разрезы
При установленной нежизнеспособности сегмента (сегментов) конечности, пораженного анаэробным процессом, показана его ампутация, которая может выполняться в двух вариантах:
• ампутация по типу ВХО раны с максимальным сохранением длины конечности за счет тщательного удаления только явно нежизнеспособных и пораженных тканей при компенсированном и субкомпенсированном состоянии раненого и возможности сохранения вышележащего сустава;
• ампутация или экзартикуляция в пределах здоровых тканей минимально травматичным способом - выполняется при крайне тяжелом состоянии раненого, не способного перенести более
длительное и травматичное оперативное вмешательство.
Ампутации проводятся только под общим обезболиванием. Целесообразно предварительно перевязывать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение культи, чтобы не применять жгут. В ходе операции обязательно выполняется широкое раскрытие всех фасциальных футляров пораженных групп мышц на культе.
Независимо от типа операции недопустимо наложение первичного шва на рану. В то же время для предотвращения ретракции кожно-фасциальных лоскутов они сводятся и удерживаются над лечебной повязкой 2-3 провизорными швами. Необходимы ежедневные программированные оперативные ревизии раны с некрэктомией (под общей анестезией) вплоть до полного очищения раны. Наиболее часто рана закрывается ранним вторичным швом.
Консервативное лечение.
Необходимо подавить жизнедеятельность возбудителя и нейтрализовать экзотоксины и ферменты
· Большое колчество раствора, содержащего новокаин, лидокаин (250-500мл)
· Нитроимидазол (метрогил)
· Ингибиторы ферментов (контрикал, гордокс, трасилол)
· ГКС
· Гепарин (нейтрилизует гепариназу анаэробов)
· Антибиотикотерапия
Скоротечность анаэробного процесса, его генерализованный характер, невозможность в первые часы после установления диагноза достоверно идентифицировать возбудителей и их чувствительность определяют жизненные показания для проведения эмпирической антибактериальной терапии с помощью наиболее мощных современных антибактериальных препаратов, эффективных в отношении анаэробов. Наиболее
эффективной является комбинация карбопенемов (имипенем, меропенем 2 — 4 г/сут внутривенно и 2 г в составе паравульнарных блокад) и метронидазола (начальная доза 200,0 0,5% раствора, затем по 100,0 каждые 6 - 8 ч). Последний является одним из лучших средств борьбы с грамотрицательными анаэробами и во всех случаях должен входить
в комбинированную эмпирическую антибактериальную терапию
анаэробной инфекции.
Если при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Граму, установлена клостридиальная или грамположительная кокковая анаэробная инфекция, препаратом выбора является бензилпенициллин (40—80 млн ЕД/сут). Антибиотиками резерва в этом случае считаются карбопенемы, цефамицины, обладающие антианаэробной
активностью, — цефокситин (2г в/в каждые 6 ч), цефметазол и цефотетан, доксициклин (100 мг 2 раза в сут внутривенно).
Высокой активностью и широким спектром действия по отношению к грамположительным и грамотрицательным неклостридиальным анаэробам обладает клиндамицин (600 мг 4 раза в сут).
Антибиотиком резерва в отношении грамотрицательных анаэробов является цефокситин. Кроме этих препаратов, достаточный эффект может быть получен от рифампицина и линкомицина. Все указанные антибиотики вводятся в максимальных дозах.
Аминогликозиды не обладают антианаэробной активностью, но должны применяться для подавления аэробного компонента микробной ассоциации вместе с цефалоспоринами.
· Иммунизация – 150 тыс. МЕ сыворотки (по 50 тыс. МЕ сывороток антисептикум, антиперфрингенс, антиэдематиенс). Разводится в 5-10 раз в физиол. Растворе NaCl. Вводится внутривенно медленно 25-30 капель в минуту
· Гипербарическая оксигенация