В 1-й фазе раневого процесса (воспаления) эффективными являются мероприятия, ускоряющие очищение раны, нейтрализующие неблагоприятные факторы воспаления (отек, нарушение кровообращения, чрезмерную активацию протеолиза) и обеспечивающие адекватное дренирование раны. К ним относятся:
1. Чрескостное промывание тканей в конце ПХО костно-мышечной раны по методике А.Н. Сызганова - Г.К. Ткаченко (1978) препаратами для внутривенного введения, обладающими антимикробным, противовоспалительным и обезболивающим действием.
2. Аппликационное лечение свежих и гнойных ран в фазе воспаления препаратами, обладающими гидрофильностью и оказывающими на рану комплексное, многонаправленное действие — антимикробное, дегидратирующее, некролитическое, противовоспалительное и обезболивающее. Наилучшим образом отвечают перечисленным требованиям препараты на основе полиэтиленгликоля — «левосин», «левомеколь», диоксидиновая мазь, 10% мазь мафенида ацетата. \
3. Повторная инфильтрация мягких тканей в окружности раны антибиотиками широкого спектра действия в 0,25% растворе новокаина или в 0,2% растворе лидокаина (100—200 мл).
5. Ранняя длительная внутриартериальная (через катетеризированную а. epigastrica inf.) инфузия 0,25% раствора новокаина — 100,0—150,0, спазмолитиков (папаверин — 2—4 мл, но-шпа, компламин — по 4—6 мл в 75—100 мл 0,9% раствора хлорида натрия для каждого препарата),
антикоагулянта (гепарин 5000 ед.), антиагрегантов (трентал — 5 мл, гидроксиэтилкрахмал, реополиглюкин или гемодез — 400 мл) и антибиотиков в высших разовых дозах — 1—2 раза в сут. Она показана при повреждении нижних конечностей, особенно с открытыми переломами костей II—III степени по классификации АО.
|
|
6. «Противовоспалительные» паравульнарные блокады по методике А.С. Рожкова (1981) с применением высоких доз глюкокортикоидов, ингибиторов протеаз и антибактериальных препаратов.
В состав смеси входят следующие ингредиенты: 0,25% раствор новокаина (0,2% раствор лидокаина) — до 250,0 (при большем объеме количество сухого новокаина не должно превышать 0,6 г); гидрокортизон 175—375 мг (другие глюкокортикоиды в эквивалентных дозах); контрикал — 30 000 антитрипсиновых единиц (АТрЕ) или гордокс, трасилол в эквивалентных дозах; антибактериальные препараты в высших разовых дозах (антибиотики широкого спектра действия, 5% раствор метронидазола — 100,0). Смесь готовится ex tempore и вводится в мягкие ткани
по типу короткого новокаинового блока по А.В. Вишневскому или по методике внутрикостной анестезии при лечении костно-мышечной раны;
7. Полноценная иммобилизация поврежденного сегмента, в т.ч. широкое использование методов внеочаговой фиксации переломов костей.
Если после очищения раны и появления грануляций рана не может быть закрыта (ушивание, пластика), ее лечение проводится с помощью редких перевязок с применением препаратов на жировой основе, способствующих эпителизации и рубцеванию.
Профилактическим применением антибиотиков в хирургии называется их периоперационное (до, во время и в определенных ситуациях после операции) введение с целью снижения риска развития послеоперационных ИО. Антимикробная профилактика ИО особенно важна при высоком риске их возникновения.
Основные принципы антибиотикопрофилактики:
• микробная контаминация любой, в т.ч. операционной раны практически является неизбежной;
|
|
• при проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации этиопатогенов (уничтожению всех микроорганизмов);
• эффективная концентрация антибиотика должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее конца;
• внутривенное введение антибиотиков осуществляется за 30—40 мин до начала операции;
• продолжение введения антибиотика более 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.
В военно-полевой хирургии и в хирургии повреждений для профилактики раневой инфекции препаратами выбора являются цефалоспорины I—IIпоколения (цефазолин, цефуроксим) или аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), если нет признаков повреждения полых
органов или других источников грамотрицательной и/или анаээробной микрофлоры. В последних случаях указанные антибиотики комбинируются с аминогликозидами (амикацин, нетилмицин) и/или метронидазолом.
Чем тяжелее ранение и ранние системные нарушения микроциркуляции (травматический шок с централизацией кровообращения), тем вероятнее транслокация (перемещение) смешанной эндогенной микрофлоры из обычных мест обитания в просвете желудочно-кишечного тракта в системный кровоток и колонизация ими других органов и тканей, скомпрометированных системной гипоперфузией.
В соответствии с этим выбор антибактериального препарата смещается к цефалоспоринам III-IVпоколений - цефтриаксону; цефипиму (смешанный грам+ и грам- спектр), в т.ч. обладающим антианаэробной активностью - цефокситину, цефотетану или к антибиотикам других
групп: ингибиторозащищенным аминопенициллинам — ко-амоксиклав, пиперациллин/тазобактам и др.; фторхинолонам — ципропефло-, левофлоксацин или карбопенемам — имипенем, меропенем.