В неотложной диагностике шока необходимо одновременное участие хирургов и анестезиологов-реаниматологов.
Раненые с признаками шока должны в первую очередь направляться в
операционную для выполнения операций по неотложным показаниям (асфиксия, тампонада сердца, напряженный или открытый пневмоторакс, продолжающееся внутреннее кровотечение и др.) либо в палату интенсивной терапии при отсутствии показаний к неотложной операции (для устранения расстройств жизненно важных функций, подготовки к выполнению срочных вмешательств или эвакуации).
У раненых, нуждающихся в неотложных операциях, противошоковая
терапия должна начинаться в приемно-сортировочном отделении и продолжаться под руководством анестезиолога-реаниматолога одновременно с выполнением хирургического вмешательства. В дальнейшем после операции противошоковая терапия завершается в палате интенсивной терапии.
В палате интенсивной терапии продолжаются работы по восполнению кровопотери, восстановлению ОЦК, начатые еще в операционной, а также проводятся мероприятия по восстановлению функции системы кровообращения и коррекции последствий острой кровопотери. Эти мероприятия условно сгруппированы по нескольким направлениям.
Восстановление ОЦК
· при кровопотере до 1 л — осуществляется за счет кристаллоидных (раствор Рингера, 5% глюкозы, лактосол) и коллоидных (полиглюкин, реополиглюкин) кровезамещающих растворов общим объемом до 2-2,5 л в сутки;
· при кровопотере до 2 л - за счет крови и кровезаменителей в соотношении 1:2 общим объемом до 3,5—4 л в сутки;
· при массивной кровопотере, превышающей 2 л, - в основном за счет
крови при соотношении крови и кровезаменителей 2:1, а общий объем
|
|
вводимой жидкости превышает 4 л;
· при кровопотере, превышающей 3 л, - преимущественно за счет больших доз крови (Зл и более); при этом гемотрансфузия осуществляется быстрым темпом в две крупные вены либо в аорту через бедренную артерию.
Следует помнить, что при внутриполостных кровотечениях кровь из полостей необходимо реинфузировать(при отсутствии повреждений полых органов). Должно быть правилом возмещение утраченной крови в первые 2 сут после ранения.
Критериями эффективно восполненной кровопотери:
· стабилизация сАД на уровне более 100 мм рт.ст.,
· стабильное снижение ЧСС реже 100 в мин,
· восстановление показателей красной крови (эритроциты - до 3,0х1012 /л, гемоглобин - до 100 г/л, гематокрит – до 0,32—0,34 л/л, центральное венозное давление - 6-12 см вод.ст.).
Стимуляция тонуса периферических сосудов для повышения и стабилизации сАД - эффективна при адекватно восполненной кровопотере и осуществляется капельным введением
· допамина в дозе 10-15 мкг/кг в мин
· норадреналина в дозе 1,0-2,0 мл 0,2% раствора в 400 мл 5% глюкозы со скоростью 40-50 капель в минуту.
Стабилизация гемодинамики с помощью глюкокортикоидов (преднизолон 10—30 мг/кг в сут в течение первых двух суток), которые улучшают сократительную функцию миокарда, снимают спазм периферических сосудов, стабилизируют клеточные мембраны, снижают проницаемость сосудистой стенки.
Улучшение реологических свойств крови применением реологически активных кровезаменителей (реополиглюкин, реоглюман), кристаллоидных растворов (5% раствор глюкозы, раствор Рингера, лактосол), дезагрегантов (трентал, аспизол).
|
|
Коррекция свертывающей системы крови, определяемая степенью выраженности синдрома ДВС:
· при ДВС-синдроме I степени (гиперкоагуляция, изокоагуляция) используются гепарин 50 ЕД/кг 4—6 раз в сут, преднизолон 1,0 мг/кг 2 раза в сут, трентал, реополиглюкин;
· при ДВС-синдроме II степени (гипокоагуляция без активации фибринолиза) применяются гепарин до 30 ЕД/кг в сут (не более 5000 ЕД), преднзолон 1,5 мг/кг 2 раза в сут, альбумин, плазма, реополиглюкин, цельная кровь не более 3 сут консервации;
· при ДВС-синдроме III степени (гипокоагуляция с начинающейся активацией фибринолиза) используются преднизолон 1,5 мг/кг 2 раза в сут, контрикал 60 000 ЕД в сут, альбумин, плазма, кровь малых сроков консервации, фибриноген, желатина, дицинон;
· при ДВС-синдроме IV степени (генерализованный фибринолиз) применяются преднизолон до 1,0 г в сут, контрикал 100 000 ЕД в сут, плазма, фибриноген, альбумин, желатина, дицинон, щелочные растворы. Кроме того, местно через дренажи в серозные полости вводится на 30 мин смесь: 100 мл 5% раствора е-аминокапроновой кислоты, 5 мл адроксона, 400—600 ЕД сухого тромбина.
Коррекция метаболизма в ходе восполнения кровопотери - сводится
к коррекции ацидоза. Используются буферные растворы бикарбоната натрия (70—100 ммоль в сут) либо трисамин.
С целью предотвращения неблагоприятного действия консерванта крови (цитрата натрия) при больших объемах трансфузии, на каждые 500 мл крови необходимо вводить 15 мл 10% раствора хлорида кальция.
Нейтрализация ферментативной агрессии осуществляется введением в состав инфузионной терапии ингибиторов ферментов (контрикал 100 000-160 000 ЕД, трасилол 300 000-500 000 ЕД).
|
|
Восстановление и подержание функции почек. При своевременном и адекватном восполнении кровопотери, нормализации гемодинамики - восстанавливается почечный кровоток, клубочковая фильтрация, что проявляется диурезом превышающим 50-60 мл мочи в 1 ч.
Длительная гипотония и большие объемы переливаемой крови угнетают функцию почек и приводят к развитию преренальной почечной недостаточности, начальным проявлением которой является почасовой уровень диуреза ниже 50 мл. Следовательно, в процессе восполнения кровопотери необходима постоянная катетеризация мочевого пузыря и регистрация почасового диуреза.
Показанием для стимуляции функции почек является развитие преренальной почечной недостаточности, несмотря на восстановление системной гемодинамики. Стимуляция начинается внутривенным введением салуретиков (лазикс 60 мг однократно, 200—300 мг в сут), поскольку они увеличивают диурез только благодаря блокаде реабсорбции натрия в почечных канальцах; следует помнить, что салуретики уменьшают ОЦК и могут применяться только при восполнении ОЦК.