При отсутствии артериальной гипотензии диагноз травматического

Шока не ставится.

О величине кровопотери, подтверждающей диагноз травматического шока, можно судить по уровню сАД, частоте пульса, удельному

весу крови, количеству эритроцитов в мм3, гемоглобину и гематокриту.

Зависимость тяжести травматического шока от величины кровопотери

Классификация травматического шока.

Травматический шок I степени чаще всего возникает в результате

изолированных ранений или травм. Он проявляется бледностью кожного покрова и незначительными нарушениями гемодинамики. сАД удерживается на уровне 90—100 мм рт.ст. и не сопровождается высокой

тахикардией (пульс до 100 в мин).

Травматический шок II степени характеризуется заторможенностью раненого, выраженной бледностью кожного покрова, значимым нарушением гемодинамики. АД снижается до 85—75 мм рт.ст., пульс учащается до 110—120 ударов в мин.

При несостоятельности компенсаторных механизмов, а также при нераспознанных тяжелых повреждениях, поздних сроках оказания помощи тяжесть травматического шока возрастает.

Травматический шок III степени обычно возникает при тяжелых сочетанных либо множественных ранениях (травмах), часто сопровождаюихся значительной кровопотерей (средняя величина кровопотери при шоке III степени достигает 3000 мл). Кожный покров приобретает бледно-серую окраску с цианотичным оттенком. Пульс сильно учащен (до 140 в 1 мин), бывает даже нитевидным. сАД падает ниже 70 мм рт.ст. Дыхание поверхностное и учащенное.

Восстановление жизненно важных функций при шоке III степени представляет значительные трудности и требует применения сложного комплекса противошоковых мероприятий, часто сочетающихся с неотложными оперативными вмешательствами.

Длительная гипотония при снижении сАД до 70—60 мм рт.ст. сопро-

Вождается уменьшением диуреза, глубокими метаболическими нарушениями и может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах и системах организма. В связи с этим указанный уровень сАД принято называть «критическим».

Несвоевременное устранение причин, поддерживающих и углубляющих травматический шок, препятствует восстановлению жизненно важных функций организма, и шок III степени может перейти в терминальное состояние, которое является крайней степенью угнетения жизненно важных функций, переходящей в клиническую смерть.

Терминальное состояние развивается в 3 стадии.

1. Предагональное состояние характеризуется отсутствием пульса на лучевых артериях при наличии его на сонных и бедренных артериях и не определяющимся обычным методом АД.

2. Агональное состояние имеет те же признаки, что и предагональное, но сочетается с дыхательными нарушениями (аритмичное дыхание типа Чейн—Стокса, выраженный цианоз и др.) и утратой сознания.

3. Клиническая смерть начинается с момента последнего вдоха и остановки сердца. Клинические признаки жизни у раненого полностью отсутствуют. Однако обменные процессы в мозговой ткани продолжаются еще в среднем 5-7 мин.

Следует подчеркнуть, что реанимационными мероприятиями, предпринятыми в первые 3—5 мин удается достигнуть полного восстановления жизненно важных функций организма, в то время как реанимация, проведенная в более поздние сроки, может привести к восстановлению только соматических функций (кровообращение,

дыхание и т.п.) при отсутствии восстановления функций ЦНС.

Необратимое состояние характеризуется комплексом признаков: полная утрата сознания и всех видов рефлексов, отсутствие самостоятельного дыхания, сердечных сокращений, отсутствие биотоков головного мозга на электроэнцефалограмме («биоэлектрическое молчание»). Биологическая смерть констатируется лишь тогда, когда указанные признаки не поддаются реанимационному воздействию на протяжении 30—50 мин.

О прогрессировании травматического шока свидетельствуют

o усиление бледности кожного покрова и губ,

o учащение и ухудшение качеств пульса,

o снижение АД.

Критериями выхода из травматического шока: следует считать

o появление розовой окраски кожи,

o потепление кожного покрова,

o исчезновение холодного пота.

o пульс становится реже, отмечается улучшение его качественных характеристик.

o отмечается повышение АД и увеличение его амплитуды.

ПРИНЦИПЫЛЕЧЕНИЯ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА

Первая и доврачебная помощь (поле боя, МПб):

· остановка наружного кровотечения (давящая повязка, тугая тампонада раны, наложение табельного кровоостанавливающего жгута),

· восстановление дыхания (устранение асфиксии, введение воздуховода, ингаляция кислорода и даже ИВЛ) при отсутствии безнадежно тяжелых повреждений головного мозга,

· инфузия кристаллоидного плазмозаменителя путем подключения к раненому через периферическую вену специального полиэтиленового контейнера емкостью 800-1000 мл; он подкладывается под спину раненого, и инфузия продолжается в процессе эвакуации под действием веса раненого и специального дозатора капель в системе.

· Для обезболивания вводится 1 мл 2% промедола, морфина, бупранала.

· Эффективная иммобилизацию переломов и укладку на носилках в функционально выгодном положении

Первая врачебная помощь: раненые должны в первую очередь направляться в перевязочную, учреждение, где может быть оказана хирургическая и реаниматологическая помощь. Цель этих мероприятий —стабилизация состояния раненого для дальнейшей первоочередной эвакуации.

· При острых нарушениях дыхания устраняется асфиксия, восстанавливается внешнее дыхание, герметизируется плевральная полость при открытом пневмотораксе, дренируется плевральная полость при напряженном пневмотораксе, осуществляется ингаляция кислорода.

· При наружном кровотечении выполняется его временная остановка, а при наличии кровоостанавливающего жгута — осуществляется контроль за ним.

· Внутривенная инфузия 800-1200 мл кристаллоидного раствора (лактасол, 0,9% раствор натрия хлорида и др.), а при массивной кровопотере (2 л и более) целесообразна дополнительная инфузия коллоидного раствора (полиглюкин, реополиглюкин и др.) в объеме 400 мл.

Инфузионная система устанавливается фельдшером или медсестрой сразу же при укладке раненого на перевязочный стол. Ускорение темпа инфузии возможно путем подключения к системе через иглу для воздуха («воздушку») специального устройства в виде резиновой груши (баллон Ричардсона). Возможна установка двух систем для инфузии в две вены. Инфузия продолжается параллельно выполнению врачебных мероприятий и даже в ходе последующей эвакуации.

· При внутреннем кровотечении - немедленная вертолетная эвакуация раненого на этап оказания квалифицированной или специализированной (при близком расстоянии) медицинской помощи, где ему будет выполнена неотложная операция для устранения источника кровотечения.

Основным мероприятием перед эвакуацией является установка инфузионной системы в периферическую вену через гибкий катетер и начало инфузии кристаллоидного, а при шоке III степени — коллоидного раствора умеренным темпом, чтобы не усиливать кровотечение.

Уменьшение интенсивности внутритазового и внутрибрюшинного кровотечения возможно при наличии специальных противошоковых надувных костюмов (в странах НАТО на снабжении имеются противошоковые костюмы MASS (military antishock suit) за счет раздувания тазовой или брюшной секции.

· Обезболивание.

Всем раненым с травматическим шоком вводятся наркотические анальгетики. Однако лучшим методом обезболивания являются новокаиновые блокады.

o При повреждении органов груди с открытым пневмотораксом эффективна ваго-симпатическая блокада,

o при множественных переломах ребер - паравертебральная или межреберная.

o При переломах длинных костей конечностей - проводниковех либо футлярные новокаиновые блокады.

o при множественных переломах костей таза, особенно заднего полукольца - новокаиновые блокады

· транспортная иммобилизация поврежденных сегментов конечностей, таза и позвоночника.