ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 2
Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), длящееся 24 ч и более и сопровождающееся развитием стойких симптомов поражения ЦНС.
Транзиторные ишемические атаки характеризуются внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге, проявляются очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 ч.
Этиология и патогенез
Факторы риска развития инсульта:
— артериальная гипертензия (диастолическое АД ≥100 мм рт.ст.);
— мерцание, трепетание предсердий;
— сахарный диабет;
— курение (≥20 сигарет в день);
— гиперхолестеринемия (>5,2 ммоль/л);
— инсульт или транзиторные ишемические атаки в анамнезе;
— ИБС; атероматоз восходящей аорты; пролапс митрального клапана;
— стеноз магистральных артерий головы;
— продолжительный прием оральных контрацептивов;
— инфекционное заболевание в предшествующую неделю.
Чем больше перечисленных факторов у одного пациента, тем выше степень риска развития инсульта:
— 1-2 фактора - в среднем 6%;
— 3 фактора и более - в среднем 19%.
Инфаркт мозга (ишемический инсульт) развивается при прекращении кровотока по одной из артерий и некротизации сответствующей зоны мозга (рис. 8.1).
Рис. 8.1. Патогенез инфаркта мозга
Причины нарушения кровоснабжения:
— первичная тромботическая окклюзия мозгового сосуда (тромботический инсульт);
— эмболия из отдаленного источника (эмболический инсульт).
Причины ишемического инсульта:
— атеросклероз крупных артериальных сосудов;
— заболевания, сопровождающиеся тромботической эмболизацией мозговых артерий (поражение клапанов сердца, инфекционный эндокардит, синдром слабости синусового узла, мерцание предсердий, тромбы в полостях сердца и т.п.);
— заболевания, характеризующиеся поражением артериол (артериальная гипертензия, артериит);
— гематологические заболевания (лейкоз, полицитемия и т.д.). Внутримозговое кровоизлияние (геморрагический инсульт) развивается в результате разрыва сосуда или как следствие вазомоторных нарушений, вызванных длительным спазмом, парезом или параличом сосудов мозга.
Причины геморрагического инсульта:
— артериальная гипертензия;
— внутричерепная аневризма;
— церебральная амилоидная ангиопатия;
— использование антикоагулянтов или тромболитиков;
— заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом.
Классификация
Инсульт подразделяют на геморрагический, ишемический и смешанный (рис. 8.2).
Рис. 8.2. Классификация острых цереброваскулярных состояний
По характеру течения выделяют также малый инсульт, при котором нарушенные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 нед заболевания. Однако такие относительно легкие случаи отмечаются лишь у 10-15% больных инсультом.
Клиническая картина
ОНМК диагностируются при внезапном (минуты, реже часы) появлении очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики у больного с общим сосудистым заболеванием и при отсутствии других причин.
Очаговые неврологические симптомы:
— двигательные (парапарез, гиперкинез и др.);
— речевые (сенсорная, моторная афазия, дизартрия и др.);
— чувствительные (гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой, сложных видов чувствительности и др.);
— координаторные (вестибулярная, мозжечковая атаксия, астазия, абазия и др.);
— зрительные (скотомы, квадрантные и гемианопсии, амавроз, фотопсии и др.);
— нарушение корковых функций (астереогноз, апраксия и др.);
— амнезия, дезориентация во времени и др.
Общемозговая симптоматика:
— снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности», «затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы;
— головная боль;
— боль по ходу спинномозговых корешков;
— тошнота, рвота.
Менингеальная симптоматика:
— напряжение заднешейных мышц;
— положительные симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), Бехтерева и др.
Динамические нарушения мозгового кровообращения характеризуются внезапным возникновением очаговых (общемозговых) неврологических симптомов, которые продолжаются не более 1 сут и заканчиваются полным восстановлением нарушенных функций.
В течении инсульта выделяют несколько периодов (табл. 8.1).
Таблица 8.1. Периоды развития острых нарушений мозгового кровообращения
| Острейший | Острый | Ранний восстановительный | Поздний восстановительный | Стойкие остаточные явления | ||
| 0-3 (6) ч | До 24 ч | До 3 (5) сут | До 21 сут | До 6 мес До 2 лет | После 2 лет | |
| Терапевтическое окно | Транзиторные ишемические атаки (регресс симптоматики) | Регресс симптоматики (малый инсульт) | Инсульт со стойкими остаточными явлениями (большой инсульт) | |||
Диагностика
Опрос и осмотр
При сборе анамнеза у пациента или родственников важно узнать:
◊ степень инвалидизации больного до момента поступления;
◊ какие меры по уходу осуществлялись ранее;
◊ какие изменения являются резидуальными (при повторных инсультах), а какие появились сейчас;
◊ наличие факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, мерцательная аритмия и др.);
◊ скорость и последовательность появления клинических симптомов заболевания;
◊ выраженность функциональных нарушений.
— Внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выявления ЧМТ), осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо- и гематореи).
— Оценить коммуникативные нарушения, непосредственно не связанные с нарушением сознания:
◊ расстройства зрения (чаще наблюдается гемианопсия - выпадение правого или левого поля зрения на обоих глазах, паралич взора);
◊ снижение слуха (различать с возрастным);
◊ нарушения артикуляции, дисфазия (моторная, сенсорная) и афазия.
Рис. 8.3. Алгоритм диагностики инсульта на догоспитальном этапе
Рис. 8.4. Диагностические признаки геморрагического и ишемического инсульта
Дифференциальная диагностика
Внезапное появление очаговых неврологических расстройств возможно также при:
— гипогликемии;
— уремии;
— печеночной недостаточности;
— инфекционных заболеваниях;
— гнойных заболеваниях придаточных пазух носа;
— ЧМТ;
— интоксикациях;
— опухолях головного мозга;
— мигрени.