Синдром хронической травмы

В настоящее время ПТСР считается возможным результатом любой ситуации, при которой человек испытывает ужас и беспомощность. Спрашивается,

что же происходит с теми, кто регулярно подвергается такому воздействию, например с жертвами насилия в семье (дети и жены)? В своей классической книге Trauma and Recovery («Травма и выздоровление») Юдит Герман* открывает нам глаза на тот факт, что жизнь жен, подвергающихся побоям, и детей, подвергающихся насилию, мало отличается от травматических событий на войне: присутствуют постоянная безысходность, приобретенная беспомощность, перманентный страх и все остальные последствия для тела и мозга¹¹. Многие современные врачи даже соглашаются, что домашнее насилие во много раз хуже, чем острое посттравматическое состояние. Я не могу утверждать наверняка, но, по моим скромным подсчетам, из всего прочитанного о стрессах в современном обществе, а также из опыта собственной клинической практики я заключаю, что около 30% американцев страдают синдромом хронической травмы. И это даже может быть преуменьшением, поскольку есть данные о том, что

от 25 до 50% женщин подвергаются избиениям своими партнерами. А в исследовании здоровья взрослых касательно детского опыта из 17 тысяч респондентов, в основном белых, 22% признались, что в детстве подвергались сексуальному насилию¹². Более четверти опрошенных сообщили, что родители регулярно

* Юдит Герман (Judith Lewis Herman, род. 1942) — психиатр, исследователь, преподаватель и писатель. Профессор клинической психиатрии в Гарвардской медицинской школе.

Специализируется на изучении и лечении инцеста и травматического стресса.

принимали наркотики, а это предполагает их пренебрежение родительскими обязанностями. Жертвами синдрома хронической травмы в основном становятся женщины и дети, но мальчики-подростки, ведущие себя импульсивно, и взрослые мужчины, которые внезапно выходят из строя, обычно страдают

от накопительного эффекта стрессов.

Большинство моих пациентов, даже из «хороших» семей, имеют такой опыт насилия или пренебрежения в детстве, и я нисколько не преувеличиваю. Речь идет о побоях и сексуальном насилии непосредственно в семье и о неоднократных эпизодах бесчеловечного или садистского обращения, о непомерных требованиях, сквернословии, попреках, умышленном унижении, запугивании, жестоких играх. Неудивительно, что во взрослом возрасте у них появляются проблемы с доверием. Многие из моих пациентов бывают шокированы, когда,

описывая их переживания, я употребляю слово «насилие». Они всегда думали, что это было неправильно, и чувствовали отчужденность своих родителей, но до сих пор считают, что это происходило по какой-то их вине. Они переносят эту вину и эту парадигму во взрослую жизнь, и изменить такое положение вещей — огромная и важная терапевтическая задача.

Помимо жестокого обращения с детьми еще один важнейший источник синдрома хронической травмы — бытовое насилие. Новый термин — интимный

терроризм — описывает паттерн поведения, который я имею в виду. Он может быть гораздо более утонченным, чем побои. Один человек женился на женщине,

чтобы спасти ее от депрессии, но теперь сам винит ее депрессию за все, что в их жизни происходит не так. В результате депрессия жены становится еще глубже. Другой пример: человек все 12 лет семейной жизни проводит вечера в баре вплоть до закрытия, но когда его жена выпивает хотя бы один бокал вина, начинает обвинять ее в алкоголизме, и она волей-неволей чувствует себя виноватой. Еще один растратил сотни тысяч долларов на работе, но при этом держит жену и детей в нищете, и женщина бессильна что-то изменить. Другой человек сдержан и холоден, воздерживается от секса, а его подруга начинает чувствовать себя нечистой из-за своих сексуальных потребностей. Порицание и манипуляции в отношениях с любимым человеком могут свести с ума.

Газлайтинг*, или доведение до помешательства — это систематическое внушение вашему партнеру сомнений в его или ее здравом рассудке.

* Термин образован от названия фильма Gaslight («Газовый свет», 1944, США). Газлайтинг — это тип психологического насилия, когда человеком манипулируют, чтобы посеять сомнения в действительности происходящего и обоснованности собственного восприятия реальности. Прим. ред.

Джордж и Джейн — классический крайний случай стереотипной пары: одержимый мужчина и истеричная женщина. Он интеллектуал, склонный к отстраненности и контролю. Она — шумная, эмоциональная и требовательная. Чем дальше он отстраняется, тем громче она становится; чем больше она теряет контроль, тем сдержаннее становится он. Когда они обратились ко мне за помощью, брак фактически уже распался.

Джордж доводил Джейн до помешательства: «Я не могу жить с тобой, потому что ты безумна. Ты настолько безумна, что все твои суждения и мнения ложны. Тебе нельзя доверять воспитание детей». Действительно, Джейн была неуравновешенной и проявляла болезненные симптомы. В доме царил ужасный беспорядок, поскольку она не могла сосредоточить на чем-то свое

внимание. Она страдала от постоянных ночных кошмаров. Но что было сначала — курица или яйцо? Похоже, у Джорджа был свой план по доведению жены до сумасшествия.

Вскоре он нашел работу далеко от дома и завел отношения с другой женщиной, неизвестной Джейн. А жена осталась дома с двумя дочерями, едва способная содержать себя. Джордж продолжал свои «игры разума», выспрашивая девочек о матери, когда отсутствовал дома. Их развод превратился в ужасную битву за опеку над детьми, но на самом деле дети не были нужны Джорджу, он просто хотел доказать жене ее неадекватность. Драма доведения до помешательства состоит в том, что жертва начинает чувство-

вать и вести себя как человек, которого создает ее мучитель.

Интимный терроризм также подразумевает: унижение, публичное или частное, приводящее к позору; контроль над тем, что может и чего не может жертва, что приводит к беспомощности; изоляцию от друзей и семьи; нанесение вреда или угрозы навредить другим, если жертва демонстрирует независимость; угрозы физической расправы, вызывающие страх; провокации публичных скандалов и постоянный подрыв чувства собственного достоинства жертвы. Домашний терроризм носит цикличный характер, то есть после каждого взрыва следуют покаяние и раскаяние. Жертва вынуждена прощать обидчика, постепенно теряя чувство реальности. Здесь важно не забывать, что поступки всегда красноречивее слов. Как только кто-то пересекает черту в сторону насилия, вероятность того, что это случится снова, растет с ужасающей скоростью. Эмоциональное насилие такого рода также может происходить и по-другому. Я работал с несколькими мужчинами, регулярно унижавшими и оскорблявшими своих партнерш, иногда наедине, а иногда и на людях.

Физическое насилие — самая крайняя форма интимного терроризма. И здесь тоже существует цикличность: напряжение в отношениях нарастает до тех пор, пока обидчик не проявляет насилия, при этом он обвиняет жертву в том, что та сама довела его до этого: «Это все твое ворчание. Ты всегда недовольна. Оставь меня в покое, когда я не в настроении». Затем снова возникает раскаяние, обычно сдобренное обещаниями никогда больше так не поступать. Жертва снова винит себя за случившееся, но на самом деле жестокость становится выражением собственных потребностей злоумышленника, а жертва оказывается удобным козлом отпущения. Алкоголь часто сопровождает интимный терроризм и физическое насилие, подстегивая их.

Такого рода переживания в детстве или во взрослой жизни приводят к синдрому хронической травмы. В каком-то отношении он хуже острого посттравматического расстройства, поскольку имеет все те же симптомы, но усиливает их¹³. Он охватывает нас до мозга костей и, подрывая основы нашей целостности, настолько деформирует, что мы перестаем это осознавать. И так происходит очень-очень часто. В случае с ПТСР мы хотя бы знаем, что произошло. С синдромом хронической травмы мы, как лягушка, угодившая в кастрюлю, не осознаем, что нас могут сварить. Изменения базовой парадигмы происходят настолько постепенно (или они существовали, сколько мы себя помним), что мы не способны понять, как далеко отклонились от нормы.

Жертвы хронической травмы часто пытаются избежать любых эмоциональных переживаний, поскольку любые сильные чувства легко запускают реакции паники, диссоциации или вспышек памяти. Они становятся эмоционально уплощенными, угрюмыми, отчаявшимися или депрессивными. У них может развиться паралич воли — и они теряют мотивацию, желания или стремления к чему-либо; они обречены на безысходность. Воспоминания о прошлых радостях приносят боль и начинают забываться. Каждый день похож на предыдущий, и никто не надеется на какие-нибудь перемены.

Прежде чем терапевты признали последствия синдрома хронической травмы, другие врачи, в том числе и я, нашли много общего в своих мрачных наблюдениях.

· Многие взрослые с диагнозом пограничного расстройства личности в детстве пережили насилие или прошли через тяжелые нарушения отношений с родителями в раннем возрасте.

· Многие люди с зависимостями обычно воспитывались холодными или эмоционально отстраненными родителями или пережили травматическое расставание с ними.

· Многие взрослые с аутоиммунными расстройствами и другими комплексными соматическими/психическими проблемами перенесли в дет-

стве сексуальное насилие.

Нас озадачивают такие вопросы: каким образом детская травма или отторжение сказываются на поведении взрослого человека? Как может травма или на-

силие в настоящем времени заставлять людей мучить самих себя еще больше?

И только работа Алана Шора*, уважаемого нейрофизиолога, может хоть как-то объяснить нам эти процессы¹⁴. Шор сумел продемонстрировать, как детские переживания (не только травма и отвержение, но и просто плохие отношения между воспитателями и ребенком) влияют на формирование мозга подрастающего человека, что в дальнейшем определяет его социальные и эмоциональные способности справляться с жизненными проблемами. Иными словами, именно в младенчестве и детстве формируются фундаментальные составляющие «непроизвольного Я». Взаимоотношения с родителями в значительной

степени определяют природу «непроизвольного Я»: уверенность или тревогу, доверие или гнев, силу или слабость, состоятельность или неадекватность. Все,

что происходит с нами в детстве, запечатлевается в основных структурах мозга и вполне реально изменяет нашу способность воспринимать и контролировать

собственные эмоции, представление о себе, способность формировать отношения, умение концентрироваться и учиться и возможность самоконтроля. Детский опыт может дать уверенность в себе или превратить нас в импульсивных людей с саморазрушающим поведением, зависимостями и болезнями.

Среди ветеранов войны, или женщин, переживающих побои, или узников войны количество самоубийств гораздо выше. Люди не понимают этого, считая, что освобождение должно вызывать радость и надежду. Однако хронический посттравматический синдром въедается в душу. Вот что пишет об этом Юдит Герман: «Еще долго после освобождения люди, которые были объектом постоянного контроля, несут на себе психологические шрамы своего пленения. Они страдают не только от классического посттравматического синдрома, но и от глубокой перестройки своих отношений со Всевышним, другими людьми и самими собой»¹⁵.

Большинство людей с хроническим ПТСР отличаются, по меньшей мере, пассивным саморазрушающим поведением. У них есть проблемы

* Алан Шор (Allan Schore, род. 1944) — американский клинический психолог, нейропсихоаналитик, исследователь психонейробиологии; профессор и преподаватель университетов США, Австралии; известен своими работами в области нейрофизиологии, психиатрии и изучения детской травмы.

с организованностью, им очень трудно желать чего-то лучшего. Они склонны уходить в себя в моменты стресса или конфликта, а потому в их жизни ничего не налаживается. Они слишком часто винят себя за собственные страдания. Они не могут испытывать гнев в отношении своего обидчика и обычно находятся в серьезной депрессии. Многих жертв насилия с крайне выраженным

саморазрушающим поведением обычно описывают как пограничных.

Пограничная личность

Нельзя писать книгу о самодеструктивном поведении, не обсуждая то, что обычно называют пограничным расстройством личности. Это определение относится к людям, которые часто бывают чрезмерно саморазрушительны, хотя иногда деструкция может быть направлена и на других. Вопрос в том, действительно ли это пограничная личность, как параноидная или обсессивно-компульсивная (категории, которые терапевты приняли чуть больше десяти лет назад). Или это результат травмы в анамнезе, как подсказывает мне личный опыт. Пограничные расстройства в целом рассматривают как жизненный приговор, который не поддается лечению, что не отменяет работы с симптомами. Однако растет число данных о том, что пограничный синдром — на самом деле резуль-

тат травматического опыта.

Саморазрушающее поведение — это критерий пограничного состояния. В быту мы часто слышим, что этих людей описывают как слишком напряженных: требовательных, ожидающих от других слишком многого, сверхчувствительных к отторжению и склонных ломать и разрушать отношения из-за малейшего разочарования. Их мышление дезорганизовано, поэтому у них бывают неприятности на работе. Они склонны к импульсивным действиям, часто меняют свои увлечения. Их настроение резко меняется — от приподнятого до очень подавленного. Их допустимый мир тоже может меняться. Они склонны к злоупотреблению наркотиками, чтобы унять шум в голове, но чаще прием наркотиков приводит к еще более несдержанному и непредсказуемому поведению. Тем не менее они могут быть очень талантливыми, обаятельными и веселыми.

Паттерны самодеструктивного поведения, которые демонстрируют такие люди, как правило, вызваны их мощной потребностью в любви и уважении, помноженной на такой же силы страх отвержения или неуважения. Ощущая внутреннюю пустоту, они ищут связи с другими, но делают это настолько рьяно и требовательно, что отталкивают от себя. Опытный «пограничник» интерпретирует это как своего рода оправдание: «Должно быть, я ужасен, если никто не любит меня» или «Я знаю, что все равно он был недостоин меня».

По моему опыту, большинство таких пациентов страдали от физического или сексуального насилия в детстве или подростковом возрасте. Они оживляют свою травму, когда чувствуют себя отверженными в настоящем, — испытывают состояние сильной паники, при котором они ощущают себя буквально распадающимися пополам, теряя разум. Это другая реакция ПТСР, когда сознательное, думающее Я временно утрачивается. Когда «пограничника» кто-то бросает, он искренне считает, что не сможет жить дальше, и отчаянно использует все средства (суицидальные попытки, преследование и манипуляции) для возобновления отношений, не понимая, что такое поведение только пугает человека, которого он хочет вернуть.

Есть еще множество доказательств того, что пограничное состояние — результат травмы. Юдит Герман сообщает, что у 81% ее пограничных пациентов в анамнезе были тяжелые детские травмы¹⁶. Бессел Ван дер Колк*, еще один уважаемый авторитет в области изучения травмы, говорит о том, что только 13% его пациентов с пограничными расстройствами не имели травмы в детстве, причем половина из них полностью блокировали все детские воспоминания¹⁷. Марша Лайнен, создатель диалектической поведенческой терапии**, не так давно воскресившая собственную историю насилия в детстве, провела исследование больных психиатрического стационара, переживших сексуальное насилие. 44% из них до этого никогда никому не рассказывали о своих переживаниях¹⁸. В этом опросе приняли участие 17 тысяч человек среднего класса, белых (средний возраст 57 лет), 22% из которых сообщили о сексуальном насилии в детстве. Исследователи выяснили, что участники в целом охотно отвечали на вопросы, но никого из них никогда не спрашивали об этом раньше¹⁹. Возможно, традиционные терапевты, которые относились к пограничному состоянию как к классическому расстройству личности, не спрашивали своих пациентов об их детском опыте, либо страдающие сами диссоциировали собственные воспоминания.

У большинства людей с пограничным состоянием перенесенная травма носит интимный характер, так как обычно насилие случается в семье и тщательно скрывается: это может быть инцест, ритуализированное физическое

* Бессел Ван дер Колк (Bessel А. van der Kolk) — доктор медицинских наук, директор Центра травмы Массачусетского центра психического здоровья.

** Диалектическая поведенческая терапия создана в 1990-е годы американским психологом Маршей Лайнен (Marsha Linehan) для лечения пациентов с пограничным расстройством личности. Этот метод предлагает пациенту осознать, что существует много различных точек зрения на ситуацию, которую он воспринимает как «непереносимую» и «безысходную», и тогда человек обучается выбирать другой взгляд на проблему, позволяющий разрешить внутренний конфликт.

или психологическое насилие; родители с тяжелыми эмоциональными проблемами, алкоголизмом или наркоманией — все, что приводит к неуравновешенным отношениям, от большой близости до отторжения. Насколько ужаснее воздействие травмы и терроризма, когда люди страдают от рук тех, кто должен их любить и защищать? Неудивительно, что у этих людей возникают проблемы с доверием, и они бесконечно испытывают на прочность любовь своих близких и друзей, а их самооценка истончается до хрупкости, и они испытывают трудности с самоконтролем.

Тем не менее растет число данных о том, что люди могут вылечиться от этих состояний либо с помощью специализированной терапевтической помощи (еще бы!), либо создавая устойчивые безопасные отношения. В одном исследовании в течение двух лет проводились наблюдения над 180 пограничными пациентами, и более 10% из них показали существенное улучшение, что было бы практически невозможным, если бы речь шла о настоящем пограничном расстройстве ²⁰. Однако в первые шесть месяцев эти пациенты показали такой прогресс, что больше не соответствовали критериям своего диагноза. Большинство выздоровевших добились этого в результате изменения отношений с близкими. Некоторые расстались со своими самодеструктивными привычками, у других начались новые благоприятные отношения. Были и те, кто смог взять под контроль злоупотребление алкоголем или наркотиками. На фоне смягчения стресса они смогли избавиться от саморазрушающего поведения.

Перемещение

Существует несколько признанных терапевтических методов лечения травмы и пограничных состояний: метод экспозиции; метод редактирования истории; терапия осознанности; диалектическая поведенческая терапия; развитие безопасных, устойчивых отношений с другим человеком (терапевтом или возлюбленным). Мы можем усвоить некоторые из этих принципов и применить их к себе.

Экспозиция — это последовательное и подконтрольное предъявление раздражителей, связанных с травматическими событиями. Довольно эффективный метод, поскольку с каждым разом понемногу перестраивает мозг. Одним из элементов тренинга может быть встреча с обидчиком. Мы готовимся, репетируем и подготавливаемся к тому, чтобы принять все возможные последствия. Затем говорим ему, что больше не позволим повторения, при этом твердо веря в свои слова. Обычно это подразумевает физическое расставание. Однако неизбежным побочным продуктом метода экспозиции становится эмоциональное признание травмы и связанных с ней переживаний. Такое признание означает

отказ от усилий контроля, когда очевидно, что эти усилия обречены на провал, и готовность мириться с существующим положением вещей, включая собственные горестные чувства и переживания.

В лечении недавно полученной травмы свою эффективность показал метод редактирования жизненной истории. Как мы говорили, одним из наиболее разрушительных аспектов травматических событий становится оспаривание базовых жизненных убеждений. Все происшедшее не укладывается в наши представления о себе, эти события также искажают и нашу память. Мы тратим слишком много сил, размышляя над этим, пытаясь вытеснить воспоминания и чувства, связанные с травмой. При использовании метода редактирования истории пациент должен подождать несколько недель, чтобы непосредственные последствия травмы улеглись, а затем за четыре последующих вечера записать свои глубинные мысли и чувства, связанные с событиями²¹. Сразу после травмы это может оказаться слишком болезненным, но обычно случившаяся история день ото дня принимает все более связную форму. Это похоже на метод экспозиции, только в нашей голове, однако он помогает соединить свои силы с «сознательным Я». Уверен, что по мере выполнения задания нам удастся переместить свои переживания из краткосрочной памяти, где мы продолжаем

оживлять их, в долгосрочную, где они перестанут быть такими болезненными. Нечто подобное всегда происходит с важными, но не травматическими событиями. Например, мы переживаем смерть близкого человека и начинаем еще больше ценить жизнь. Метод редактирования истории изучен и признан. В дополнение к перемещению травмы в прошлое укрепляется и наша иммунная

система. Мы намного реже посещаем врачей, пропуская меньше рабочих дней, а если учимся, то наши оценки повышаются.

Диалектическую поведенческую терапию Марши Лайнен трудно проводить самостоятельно, поскольку она построена на очень тесных, почти любовных отношениях с терапевтом, хотя и существуют доступные учебные пособия по этому методу²². Поведенческий подход одновременно базируется на принципах осознанности когнитивной терапии и исходит из того, что саморазрушающее поведение в основном становится попыткой получить облегчение от одолевающих нас чувств. Поэтому цель метода — обучить пациентов терпимости к душевным

страданиям. Массу различных приемов этого метода можно найти в этой книге.

Терапия осознанности — это метод, который я постоянно отстаиваю, а именно: регулярная практика медитации осознанности, концентрация на принятии своих мыслей и чувств, а не подчинение их потоку или побег от них, а затем приобретение навыка жить в настоящий момент. Эта терапия доказала свою чрезвычайно высокую эффективность как терапевтический подход к лечению целого ряда состояний, включая травму. При этом легко воспринимается и не требует терапевтических отношений, а значит, хорошо адаптируется как метод самопомощи.

И наконец, установление безопасных и прочных отношений, в которых мы чувствуем себя защищенными и понятыми: это очень помогает как при травматических переживаниях, так и при пограничных расстройствах. Но ловушка здесь именно в том, что у таких людей всегда есть проблемы с доверием, и они вечно отталкивают близких тем, что постоянно подвергают их отношения испытаниям, вместо того чтобы укреплять. Для этого требуются особые люди,

способные закрывать на это глаза, и такое случается. Многие браки ветеранов войны заканчиваются разводами — из-за того, что партнер не понимает или не принимает во внимание последствия травмы. Но есть и немало партнеров, стойко переносящих испытания, и их любовь способна излечивать травму. В связи с этим я очень рекомендую развивать такие отношения с терапевтом, в особенности людям, пережившим травму. Терапевт создает особую атмосферу доверия и одобрения; ему можно рассказать о самых худших испытаниях, и он протянет руку помощи в их преодолении. Терапевт поможет по-новому изложить повествование, чтобы мы смогли принять травматические события в контексте собственной жизни и убеждений. Терапевт поддержит советом, когда мы начнем меняться. А роль пациента сама по себе имеет ценность: выражая свои чувства и мысли словами так, чтобы другой смог понять нас, мы на-

чинаем видеть их по-новому, объективнее и на некоторой дистанции.