Особенности сестринского ухода за новорожденными с родовыми травмами

1.3.1. Создание оптимальных условий для новорожденных с родовыми травмами.

Одним из важнейших условий выхаживания новорожденных с родовыми травмами является обеспечение оптимальной температурной среды. При этом под оптимальной понимают такую температуру окружающей среды, при которой температура тела ребенка поддерживается за счет потребления минимальных количеств энергии и кислорода.

В отечественной неонатологии применяются три основных способа поддержания адекватной температуры тела новорожденных с родовыми травмами - с помощью инкубаторов, подогреваемых кроваток и открытых реанимационных систем (специальных столиков, оснащенных источником лучистого тепла).

Степень нагревания воздуха в кувезе или кроватке и мощность источника лучистого тепла в открытых реанимационных системах подбираются таким образом, чтобы температура кожи живота составляла 36,2 - 36,5°, а температура тела (аксиллярная или ректальная) - 36,5-37,5 градусов.

Одновременно необходимо заботиться о предотвращении незаметных потерь воды, связанных с большим испарением с поверхности тела. С этой целью в кувезах поддерживают влажность воздуха около 60%, а в открытых системах детей покрывают пластиковой пленкой. Кроме того, вспомогательные предметы ухода за детьми (стетоскоп, стерильные пеленки, одежда и др.) перед использованием прогревают до 37⁰ [3,c300].

1.3.2. Вскармливание новорожденных с родовыми травмами.

При проведении парентерального питания еще совсем недавно доминировала стратегия так называемой «традиционной дотации нутриентов», предусматривающая начало поступления аминокислот со 2-3 суток жизни с последующим добавлением жировых эмульсий и постепенное (в течение первой недели жизни) достижение конечных целевых значений поступления всех нутриентов, не отвечающее затратам новорожденного с родовыми травмами ребенка на пластические и энергетические нужды. Возникающий при этом дефицит нутриентов способен привести к задержке роста и нарушению формирования ЦНС [4,c60].

1.3.2.1. Сестринский уход при энтеральном вскармливании новорожденных с родовыми травмами.

Энтеральное питание новорожденных при отсутствии сосательных и глотательных рефлексов проводится через назогастральный катетер (приложение 1).

Введение назогастрального катетера проводит медицинская сестра отделения реанимации новорожденных. Эта технология сестринского ухода требует от персонала внимательности, щадящего отношения и соблюдения стерильности при проведении манипуляции.

Общепринятым при выхаживании детей с родовыми травмами является принцип раннего (оптимально - в первые 24 часа) «минимального» энтерального (трофического) питания, назначаемого в объеме, не превышающем 5-25 мл/кг/сут. Преимуществами раннего «минимального» энтерального питания перед поздним являются: уменьшение длительности полного парентерального питания, выраженности признаков холестаза и лучшая толерантность новорожденного к пищевой нагрузке в течение неонатального периода.

Признаки, свидетельствующие о готовности ребенка с родовыми травмами к энтеральному питанию, включают в себя: отсутствие вздутия живота, наличие перистальтики, отсутствие желчи в желудочном содержимом, отсутствие признаков желудочного кровотечения.

Противопоказаниями к раннему началу энтерального питания являются: шок, желудочное кровотечение, подозрение на атрезию пищевода и другие пороки развития, несовместимые с энтеральным вскармливанием.

Наличие прокрашивания желудочного содержимого желчью или зеленью без других признаков непереносимости питания не является противопоказанием к началу и наращиванию объема энтерального питания.

Допустимый объем остаточного содержимого желудка определяется как объем, поступающий в течение одного часа капельного кормления (или 50% объема одного кормления). Измерение объема остаточного содержимого при капельном кормлении проводится через 1 час с момента прекращения инфузии.

Пролонгированное капельное поступление пищевого субстрата имеет при вскармливании детей с родовыми травмами. преимущества перед болюсным питанием. Поступление молока распределяется равномерно в течение суток без перерыва или - с одно – двух-часовыми перерывами между кормлениями. Канюля шприца при проведении капельного питания должна быть приподнята на 45 градусов для предотвращения потери жиров.

Оптимальным субстратом для энтерального питания новорожденного с родовыми травмами является нативное материнское молоко. Среди преимуществ нативного молока можно отметить: более быструю эвакуацию из желудка, лучшее всасывание жиров, большую частоту стула, снижение риска возникновения сепсиса и некротизирующего энтероколита, лучшее психомоторное и интеллектуальное развитие новорожденных. Необходимым условием использования нативного материнского молока у детей с родовыми травмами является его мультикомпонентное обогащение [10,c 57].

Широкое применение смесей на основе гидролиза белка в настоящее время не доказало значимых клинических преимуществ. Использование смесей - гидролизатов у детей с родовыми травмами допустимо.

При положительной динамике в состоянии новорожденного - появление глотательного и сосательного рефлекса, ребенка переводят на кормление через соску сцеженным грудным молоком, прикладывают к груди матери. Акт сосания для ребенка тяжелая физическая нагрузка, поэтому проводится в присутствии медицинской сестры под контролем цвета кожных покровов, ритма и глубины дыхания, наличия приступов апноэ, срыгивании.

1.3.2.2. Сестринский уход при парентеральном питании новорожденных с родовыми травмами.

Новорожденные с родовыми травмами получают парентеральное питание через периферические катетеры (Приложение 2) путем инфузий растворов по назначению врача - неонатолога – реаниматолога. Питательные смеси вводятся с помощью дозаторов. По назначению врача детям вводятся глюкоза 5 – 7%, аминокислоты, липиды.

Очень значимо сестринское наблюдение, так как именно медицинская сестра, осуществляющая уход и наблюдение за новорожденным с родовыми травмами выявит у ребенка признаки белковой, минеральной или липидной недостаточности. Белковая недостаточность у новорожденных с родовыми травмами детей распознается по «симптому флага» — в результате изменения цвета волос создается впечатление их полосатой окраски, поэтому — «симптом флага». С улучшением белкового статуса волосы снова приобретают нормальную окраску.

Снижение уровня протеинов, а также отсутствие прибавки веса и пастозность указывают на неадекватное поступление белка.

При недостатке жиров в парентеральном питании появляются клинические симптомы мышечная слабость, кардиомиопатия, гипогликемия, дисфункция печени и энцефалопатия [16,c 205].

1.3.3. Сестринский уход за центральным венозным катетером.

Медицинские сестры отделения реанимации новорожденных осуществляют уход за центральным венозным катетером согласно алгоритму действий (Приложение 2).

Центральные венозные катетеры рекомендуются в тех случаях, если отсутствует доступ в периферические вены, требуется повышенный калораж и ограничение объема вводимой жидкости, а также новорожденным с родовыми травмами, если ожидается длительное парентеральное питание – до 2 недель и более. Центральный венозный доступ может осуществляться путем катетеризации пупочной вены, установкой центральной венозной линии.

В настоящее время в отделении реанимации новорожденных используется перспективный метод - катетеризация периферической вены с проведением катетера в правое предсердие (ЦВК). Процедура катетеризации у детей с родовыми травмами является процедурой высокого риска, поэтому ее проводит врач-неонатолог-реаниматолог высшей категории, ассистирует медицинская сестра.

Все процедуры по уходу за ЦВК направлены на предотвращение инфекцион­ных и механических осложнений. Принципы асептики должны соблюдаться при всех ручных манипуляциях с катетером и подсоединенными к нему ли­ниями. При любых манипуляциях с ЦВК соблюдают общие меры предосторожности. В несрочных ситуациях местоположение верхушки катетера контролируется рентгенологически до начала инфузии.

Колпачки для многоразовых инъекций меняются каждую неделю. При переливании жидкостей велика вероятность регургитации крови и тромбирования инфузионной системы. Для профилактики этих осложнений используют устройство, предотвращающее обратный ток. Место выхода ЦВК закрыто повязкой - стерильная марля с лейкопластырем (меняют ежедневно).

Медицинская сестра следит за состоянием повязки, так как иногда у новорожденных появляется раздражение кожи. Это бывает при повышен­ной чувствительности кожи или подтекании жидкости в месте выхода катетера. При обработке кожи различными дезинфицирующими препаратами у новорожденных может возникнуть раздражение в области ЦВК. При необходимости препарат меняют [4,c 75].

Любая методика вмешательства с нарушением целостности сосудистой системы требует повышенной осторожности, кроме того, в настоящее время чрезвычайно остро стоит проблема инфекций, передаваемых через кровь (СПИД, гепатит). Введение катетера, нарушающего защитный кожный слой, является потенциальной опасностью для ребенка. Источником инфекции может быть сам катетер, инфузионная система или инфузионный раствор. Сравнительно недавно появился в медицине термин «катетерный сепсис». Исследования зарубежных авторов показывают, что при максимуме внимания к этой повседневной манипуляции, выполняемой в каждом хирургическом стационаре, уровень внутрибольничной инфекции можно снизить на треть с помощью улучшения ухода за катетером.

Лечение переломов.

Лечение переломов ключицы заключается в кратковременной иммобилизации руки с помощью повязки Дезо с валиком в подмышечной области или путем плотного пеленания согнутой руки к туловищу сроком на 7—10 дней (при этом ребенка укладывают на противоположный бок). Переломы плечевой и бедренной костей лечат методом иммобилизации конечности (после репозиции в случае необходимости) и ее вытяжения (чаще с помощью лейкопластыря). При этом требуется фиксация руки на 4 недели.

Прогноз при переломах ключицы, плечевой и бедренной костей благоприятный.

К редким случаям родовых травм относится травматический эпифизиолиз плечевой кости, который проявляется припухлостью, болезненностью и крепитацией при пальпации в области плечевого или локтевого суставов, ограничением движений пораженной руки.

Для лечения необходимо прибинтовать руку ребенка к его телу, при этом в подмышечную впадину подкладывают небольшую ватную подушечку, чтоб у малыша не появилось посинение пальчиков, очень важно не накладывать слишком тугую повязку.

Повязка снимается приблизительно через 5-7 дней, когда перелом зарастает. Очень редко возникает потребность в оперативном вмешательстве.

При выявлении резкого болевого синдрома (выраженная болевая реакция не только при пальпации но и в покое – болезненный крик), проводят медикаментозное обезболивание: ректальные свечи или в/м инъекции.

Дети, перенесшие родовую травму костей, как правило, полностью выздоравливают и специального диспансерного наблюдения в поликлинике не требуют.

1.3.5.1.Введение гемостатических препаратов

Физиологическая регенерация форменных элементов крови в костном мозге идет непрерывно. Этот процесс очень уязвим для токсических, инфекционных и других неблагоприятных влияний.

Общим источником для всех форменных элементов крови являются недифференцированные стволовые клетки костного мозга. Пролиферацию и первичную дифференцировку стволовых клеток в сторону эритропоэза и лейкопоэза регулируют тканеспецифичные гормоны - факторы роста белковой природы. В стволовых клетках имеются рецепторы, воспринимающие гормональные сигналы факторов роста, которые стимулируют дальнейшее их деление и созревание.

Многие из них выделены в чистом виде, методом генной инженерии осуществлен синтез. Соответствующие препараты выпускаются, они эффективны, но дороги и применяются в специализированных клиниках.

В наших стационарах применяют средства, повышающие свертываемость крови непрямого действия-препараты витамина К (нафтохинон, филлохинон, менаквинон, менатетренон, викасол).

Выводы по главе I

1. Анатомо-физиологические особенности новорожденного с родовыми травмами обуславливают особенности функционирования всех органов и систем ребенка. Неблагоприятные воздействия переносятся новорожденными с родовыми травмами особенно остро. Заболевания, не представляющие опасности для других новорожденных, у новорожденных с родовыми травмами могут протекать тяжелее.

2. Сестринский уход за новорожденными с родовыми травмами должны осуществлять медицинские сестры, имеющие теоретические знания анатомо-физиологических особенностей новорожденного ребенка и владеющие технологиями ухода, то есть медицинские сестры первой и высшей квалификационной категорий.

3. Строгое соблюдений алгоритмов действий по уходу за новорожденными с родовыми травмами являются важным фактором успешного выхаживания детей.

4. Неукоснительное соблюдение протоколов перинатального наблюдения, первичной и реанимационной помощи в родовом зале и последующей интенсивной терапии, позволяют полностью реализовать резервы снижения заболеваемости и смертности детей с родовыми травмами.

5. Резервами снижения заболеваемости и смертности детей с родовыми травмами является полноценное наблюдение беременных, применение современных технологий выхаживания детей с родовыми травмами. Профилактика неблагоприятных исходов родовых травм у новорожденных детей требует длительного лечения и огромного арсенала реабилитационных мероприятий.