АФО новорожденных с родовыми травмами.

Дети могут рождаться доношенными и недоношенными. При родах бывают различные осложнения [10, c 150].

Особенности кожных покровов у новорожденных с родовыми травмами.

Кожа новорожденного ребенка очень тонкая, легкоранимая.

В зависимости от сроки гестации она может быть от ярко-розового до темно-красного цвета. Эта особенность объясняется тем, что через тонкую кожу просвечивают кровеносные сосуды. Со временем кожа уплотняется и приобретает обычную окраску.

Кожа покрыта пушком на спине и плечиках. Степень выраженности лануго также зависит от срока гестации. На определенном этапе внутриутробного развития тело плода полностью покрыто волосиками, затем они выпадают, и доношенный ребенок рождается с обычным кожным покровом.

Степень развития подкожно-жировой клетчатки у новорожденного зависит от срока гестации, течения беременности.

Кожа новорожденного в родовыми травмами более уязвима к воздействию внешних механических факторов, нарушению температурного режима, присоединению вторичной инфекции.

Особенности нервной системы у новорожденных с родовыми травмами

Закладка структур головного мозга происходит на раннем этапе внутриутробного развития. Новорожденный ребенок рождается со сформированными отделами нервной системы, но процесс созревания проводящих путей - образование оболочки вокруг нервов и нервных волокон, или миелинизация, - еще не закончен, поэтому нарушается проведение нервных импульсов к различным органам и тканям, что сказывается на состоятельности их функций. Миелинизация в норме продолжается еще в постнатальном периоде, т.е. после рождения.

Во время родов, даже протекающих без осложнений, мозг новорожденного испытывает значительные нагрузки. Давление на оболочки мозга становится настолько сильным, что могут развиться явления спазма, нарушение кровообращения, кровоизлияния в мозг. В связи с анатомо-физиологической незрелостью ЦНС, вегетативной и периферической нервной системы синдромы поражения ЦНС у новорожденных имеют свои особенности.

Для определения степени незрелости и поражения ЦНС описывается так называемый неврологический статус новорожденного, который определяется такими факторами как: поведенческое состояние, мышечный тонус, двигательная активность, безусловные рефлексы, реакция на внешние раздражители.

Одно из проявлений родовой травмы - судорожный синдром. Причинами судорожных состояний могут быть органические поражения головного мозга, высокая температура, различные обменные нарушения. Судороги носят клонико-тонический характер (то есть периоды мышечных подергиваний чередуются с периодами «замирания»), Судорожный синдром в любом случае требует экстренного лечения и последующего наблюдения, так как причины, приведшие к этому состоянию, могут вызвать нарушения мозгового кровообращения, что, в свою очередь, может привести к поражениям мозга.

У новорожденных с родовой травмой снижены двигательная активность и мышечный тонус, характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов. Замедленная реакция на раздражения отличается распространенностью на весь организм, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения, т.е. раздражение одного центра перекидывается на другой, но в меньшем масштабе [13, c 170].

Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор (дрожание) рук, клонус стоп (судорожные сокращения мышц в ответ на воздействие), подергивание глазных яблок, преходящее косоглазие.

Особенности дыхательной системы у новорожденных с родовыми травмами.

Дыхание – основа жизни. Жизнь новорожденного начинается с первого вдоха, однако проблемы с дыханием могут стать причиной серьезных осложнений, иногда несовместимых с жизнью.

Легкие состоят из огромного количества альвеол. Общая поверхность их сравнима с площадью футбольного поля. Можно представить, как плотно все это уложено в грудной клетке. Но для того, чтобы альвеолы выполняли свою основную функцию - газообмен - они должны находиться в расправленном состоянии. Предотвращает спадение альвеол сурфактант. Название уникального вещества происходит от английских слов surface - поверхность и active - активный, то есть поверхностно-активный. Он уменьшает поверхностное натяжение внутренней, обращенной к воздуху, поверхности альвеол, не дает им спадаться во время выдоха.

Нерегулярные вдохи с долгими паузами характерны для детей с родовыми травмами, чем значительнее поражение ЦНС, тем чаще случаются приступы апноэ [12,c 61].

Особенности сердечно-сосудистой системы у новорожденных с родовыми травмами.

В организме новорожденного ребенка, сердечно-сосудистая система является несовершенной. Любые раздражения вызывают учащение сердечных сокращений, усиление звучности тонов сердца и повышение артериального давления. Пульс у новорожденных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120-160 в минуту, но может достигать 180. Для детей с родовыми травмами характерен ритмический маятникообразный рисунок пульса. Тоны сердца могут быть относительно приглушены; при сохранении постоянности эмбриональных проводников (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у новорожденных систолическое 50-80 мм рт. ст., диастолическое 20-30 мм рт. ст. Среднее давление 55-65 мм рт. ст.

Строение и работа сердца плода внутриутробного периода отличается от таковой у новорожденного ребенка: у плода сердце трехкамерное, открыты «овальное окно» и «боталлов проток», через которые кровь смешивается и внутриутробно ребенок получает только «смешанную» кровь. После рождения происходит перестройка кровообращения и сердце становиться четырехкамерным, и ребенок начинает получать чисто артериальную, не смешанную кровь. У новорожденного ребенка с родовыми травмами такая перестройка работы сердца происходит значительно медленнее - длительно могут не только сохраняться, но и функционировать открытое овальное окно и боталлов проток.

Интенсивные методы лечения - искусственная вентиляция легких, внутривенное вливание жидкости позволяют спасти жизнь новорожденным детям с родовыми травмами, но усиливают нагрузку на сердце новорожденного.

Сердечно-сосудистая система новорожденных детей чутко реагирует на внешние раздражители, поэтому нужно оградить ребенка от них (например, от громких звуков) [18, c.120].

Для новорожденных детей характерна повышенная проницаемость и ломкость периферических сосудов. Это объясняется плохим развитием в сосудистых стенках эластической ткани и в особенности относится к сосудам головного мозга. Результатом повышенной проницаемости мозговых сосудов являются склонность новорожденных детей к родовым травмам, к кровоизлияниям в мозг. Проницаемость сосудов значительно увеличивается при состоянии асфиксии.

Новорожденные дети с родовыми травмами предрасположены к гипостазам (замедленный ток крови). Проявлением этого является синюшная или бледная окраска стоп и кистей, которая так часто наблюдается у них в первые недели жизни. Иногда достаточно положить ребенка на бок, как стопа и кисть у него становятся бледными или синюшными. Гораздо реже встречается симптом Финкельштейна, известный еще под названием симптома Арлекина: при положении ребенка на боку кожа нижней половины тела гиперемирована более резко по сравнению, с верхней, граница между ними проходит точно по средней линии.

Особенности пищеварительной системы у новорожденных с родовыми травмами.

Пищеварительная система детей с родовыми травмами также имеет ряд особенностей. В первую очередь это выражается в незрелости ферментной системы. Железы желудочно-кишечного тракта не вырабатывают нужное количество ферментов и желудочного сока. При заселении желудочно-кишечного тракта микроорганизмами даже небольшое количество болезнетворных бактерий, которое в норме было бы нейтрализовано при помощи защитных свойств желудочного сока и сока поджелудочной железы, у новорожденных детей вызывает явления дизбиоза (неправильного соотношения микроорганизмов в желудочно-кишечном тракте). Также из-за незрелости нервной системы и передачи нервных импульсов страдает двигательная (моторная), функция желудочно-кишечного тракта, замедляется продвижение пищи по желудочно-кишечному тракту. Вследствие этого возникают проблемы с поступлением пищи в разные отделы желудка и кишечника и ее выведением.

Несмотря на несовершенство пищеварительной системы, у новорожденных в желудочном соке находится сычужный фермент, створаживающий молоко. Поэтому самым лучшим и необходимым питанием для новорожденного ребенка является материнское молоко. Помимо питательной ценности, молоко оказывает неоценимую услугу для защиты организма малыша от факторов агрессии внешней среды. Поэтому даже в том случае, когда ребенок сразу после родов находится в отделении интенсивной терапии и получает парентеральное питание или настолько слаб, что не может сосать грудь, необходимо предпринимать все возможные меры для сохранения грудного молока. Это один из необходимых факторов при выхаживании новорожденных младенцев.

Если у новорожденного ребенка отсутствует сосательный рефлекс, то кормление проводится капельно: через специальные приборы – линеоматы (дозаторы) при помощи назогастрального зонда сцеженное грудное молоко или молочную смесь постепенно вводят в желудок ребенка [15, c 205].

Особенностью желудочного тракта у новорожденных являются:

1. слабое развитие сфинктера входа в желудок, что приводит к частым срыгиваниям;

2. слабое развитие продольных мышечных пучков стенки желудка, что обусловливает вялость и вздутие его при перекорме и попадании воздуха;

3. медленная эвакуация содержимого желудка (130-140 мин);

4. большая вязкость первородного кала.

Особенности костной системы у новорожденных с родовыми травмами.

У новорожденных к рождению костная система бывает сформирована, но минерализация костей еще не закончена.

Нарушения в обмене веществ встречаются довольно часто, так как усвоение кальция и фосфатов, выработка витамина «Д» у детей с родовыми травмами нарушены. Очень важно, чтобы питание ребенка было сбалансированным, и недостаток веществ восполнялся - правильно рассчитанным питанием и лекарственными препаратами, сниженное количество этих веществ обуславливает развитие рахита, риск развития которого и так выражен значительно.

Новорожденные дети с родовыми травмами угрожаемы по III группе риска – риск развития рахита, дистрофии, анемии. У них рахит протекает особенно остро и быстро прогрессирует, поэтому этим детям непременно назначают витамин «Д» для профилактики рахита [16,c.157].

Бывает, что новорожденные дети рождаются с несформированными тазобедренными суставами. Дисплазия (недоразвитие) суставов грозит в дальнейшем подвывихами, вывихами и лишением возможности самостоятельно передвигаться. Поэтому необходимо вовремя диагностировать данную патологию и назначить лечение. Для обнаружения дисплазии проводят ультразвуковое исследование суставов, которое позволяет правильно поставить диагноз. Для лечения, в зависимости от степени зрелости суставов, назначают либо широкое пеленание, либо ношение шины Фрейка, либо - в тяжелых случаях - иммобилизацию при помощи гипсовых повязок.

Особенности мочеполовой системы у новорожденных с родовыми травмами.

Водно-минеральный обмен у новорожденных лабилен, поэтому дети в одинаковой мере предрасположены к образованию отеков и развитию обезвоживания (дегидратации). Почки у плода начинают функционировать внутриутробно, но активизация их наступает в период новорожденности. От деятельности почек зависят осмотическое давление в жидкостях организма, кислотно-щелочное и ионное равновесие, постоянство общего количества натрия и воды. Почки новорожденных функционально незрелые. Клубочки и канальцы недоразвиты, в результате чего фильтрационная способность их снижена, и не обеспечивает хорошего диуреза, а пониженное выделение ионов натрия и хлора способствует задержке воды, что ведет к развитию отечных состояний [13, c.170].

Ранние отеки развиваются внутриутробно или в первые часы и дни после рождения. В патогенезе отеков кроме почечных факторов немалую роль играет гипопротеинемия, которая имеет значение в поддержании онкотического давления плазмы. Клинически ранние отеки выражаются в мягкой инфильтрации тканей (от общей пастозности до массивных генерализованных отеков, не имеющих определенной локализации). Они исчезают на фоне проводимого лечения.

Поздние отеки появляются спустя 2-3 недели после рождения, характеризуются определенной локализацией: на бедрах, голенях, стопах, лобке, нижней трети живота. Они плотные на ощупь, с гладкой, блестящей, малоэластичной кожей. Появление отеков обусловлено основным заболеванием ребенка выраженной гипопротеинемией, характером вскармливания.

Иногда наблюдается генерализация отеков: ребенок выглядит инфильтрированным. Своеобразной формой отека является склередема - твердая, плотная отечность, являющаяся одним из проявлений родовых травм, инфекции и токсических влияний.

Особенности иммунной системы у новорожденных с родовыми травмами.

Иммунная система новорожденного уже способна дать ответ при встрече с чужеродными микроорганизмами, но этот ответ может протекать неадекватно, бурно, или же, наоборот, с замедленной реакцией.

В последующие периоды развития ребенка отмечается повышенная аллергическая настроенность организма, у таких детей возникают различные виды диатезов. Имеется также сниженная способность к выработке веществ, обеспечивающих защиту слизистых оболочек, поэтому инфекционные агенты легче, повреждают эти оболочки, вызывая очаговые инфекции.

В силу всего вышеперечисленного новорожденный с родовыми травмами проявляет слабую устойчивость к условно-патогенной, грамотрицательной флоре; склонность к генерализации процесса, септическим состояниям, высока чувствительность к вирусным инфекциям. Они протекают по мало-симптомному варианту в 60-80% случаев [3, c407-430].

В связи с вышеперечисленным при выхаживании новорожденных с родовыми травмами необходимо строгое соблюдение сан-эпид. режима, проведение антибиотико-десенсибилизирующей и антигистаминной терапии.

1.2. Родовые травмы у новорожденных.

Классификация родовых травм новорожденных;

В зависимости от локализации повреждения и преимущественного нарушения функций выделяют следующие виды родовых травм новорожденных:

1. Родовые травмы мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, родовая опухоль, кефалогематома)

2. Родовые травмы костно-суставной системы (трещины и переломы ключицы, плечевых и бедренных костей; травматический эпифизеолиз плечевой кости, подвывих суставов С₁ и С₂, повреждения костей черепа и др.)

3. Родовые травмы внутренних органов (кровоизлияния во внутренние органы: печень, селезенку, надпочечники).

4. Родовые травмы центральной и периферической нервной системы у новорожденных: внутричерепная родовая травма (эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные, интравентрикулярные кровоизлияния)

5. Родовая травма спинного мозга (кровоизлияния в спинной мозг и его оболочки), родовая травма периферической нервной системы (повреждение плечевого сплетения – парез/паралич Дюшена - Эрба или паралич Дежерин-Клюмпке, тотальный паралич, парез диафрагмы, повреждение лицевого нерва и др.).

1.2.1. Родовые травмы мягких тканей.

Самыми частыми проявлениями родового травматизма новорожденных являются повреждения кожи и подкожной клетчатки. К ним относятся царапины, ссадины, петехии, экхимозы на различных участках тела. Такие повреждения выявляются при визуальном осмотре новорожденного неанатологом; обычно они не опасны и требуют лишь местной антисептической обработки и наложения асептической повязки.

Незначительные родовые травмы мягких тканей исчезают к исходу первой недели жизни новорожденного.

1.2.1.1. Родовая опухоль.

Разновидностью родовой травмы новорожденных является родовая опухоль, которая характеризуется локальной припухлостью мягких тканей головы. Родовая опухоль имеет мягкоэластическую консистенцию, синюшный цвет с множественными петехиями и экхимозами.

Ее возникновение обычно связано с затяжными родами в головном предлежании или наложением акушерских щипцов. Родовая опухоль лечения не требует, исчезает самостоятельно через 1-3 суток.

1.2.1.2. Повреждение грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Более тяжелым видом родовой травмы новорожденных служит повреждение (кровоизлияние, разрыв) грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно ее нижней трети. В этом случае в месте повреждения определяется небольшая опухоль умеренно плотной или тестоватой консистенции. В лечении родовой травмы грудино-ключично-сосцевидной мышцы у новорожденных используется корригирующее положение головы с помощью валиков, сухое тепло, электрофорез йодистого калия, массаж; при неэффективности – хирургическая коррекция.

1.2.1.3. Кефалогематома.

Кефалогематома, как разновидность родовой травмы новорожденных, характеризуется кровоизлиянием под надкостницу теменных или затылочных костей черепа. Типичными признаками кефалогематомы служат упругая консистенция, отсутствие пульсации, флюктуация, наличие валика по периферии. Кефалогематома уменьшается в размерах ко 2-3 неделе жизни, а полностью рассасывается к исходу 6-8 недели. К осложнениям поднадкостничной родовой травмы новорожденных относятся анемия, обызвествление и нагноение кефалогематомы.

При выявлении кефалогематомы медицинская сестра обязана обеспечить ребенку покой, наблюдение, следить за цветом кожных покровов, дыханием. По назначению врача выполняет манипуляции: введение гемостатических препаратов, накладывание воротника Шанца, бублик под голову, введение обезболивающих препаратов. Кормление новорожденных первые 6 часов проводится через соску адаптированными смесями. При отсутствии нарастания неврологической симптоматики, ребенок прикладывается к груди матери. По назначению врача проводятся лабораторные исследования: ОАК с исследованием времени кровотечения, свертывания и содержания тромбоцитов. Инструментальные методы исследования - нейросонографии (НСГ).

1.2.1. Повреждения ключицы и костей конечностей.

Среди родовых травм костно-суставной системы у новорожденных чаще встречаются повреждения ключицы и костей конечностей. Они всегда относятся к чисто акушерским видам повреждений. Поднадкостничные переломы ключицы без смещения обычно обнаруживаются в первые сутки после родов по наличию веретенообразной плотной припухлости – формирующейся костной мозоли. Перелом ключицы со смещением сопровождается невозможностью выполнения активных движений, болью, плачем при пассивном движении руки, припухлостью и крепитацией над местом перелома.

При переломе плечевой и бедренной кости отсутствуют активные движения в конечностях, возникает болевая реакция на пассивные движения, имеется отек, деформация и укорочение повреждений конечности. При любых видах переломов новорожденные нуждаются в консультации детского травматолога, проведении рентгенологической диагностики (рентгенографии ключицы, рентгенографии трубчатых костей). При переломе ключицы проводится кратковременная иммобилизация руки путем наложения повязки Дезо или плотного пеленания. При переломах плечевой и бедренной костей выполняется репозиция костей верхней и нижней конечности и наложение гипсовой повязки (при необходимости – вытяжение).

1.2.3.Родовые травмы внутренних органов.

Повреждения внутренних органов возникают вследствие механического воздействия на плод при аномальном течении родов. Наиболее часто встречаются кровоизлияния в печень, селезенку и надпочечники. Клинические проявления родовой травмы внутренних органов у новорожденных развиваются на 3-5 сутки в связи с внутренним кровотечением. При разрыве гематомы возникает вздутие живота, развивается парез кишечника, мышечная гипотония (или атония), угнетение физиологических рефлексов, артериальная гипотония, упорные срыгивания и рвота. При подозрении на родовую травму внутренних органов новорожденных производится обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости и УЗИ надпочеников. Лечение заключается в проведении гемостатической и симптоматической терапии; при необходимости – лапароскопии или лапаротомии с ревизией внутренних органов.

Прогноз при родовой травме внутренних органов у новорожденных определяется объемом и тяжестью поражения, своевременностью выявления повреждений.

1.2.4.Родовые травмы центральной и периферической нервной системы.

Повреждения нервной системы у новорожденных составляют наиболее обширную группу родовых травм.

Родовые травмы спинного мозга у новорожденных могут включать кровоизлияние, растяжение, сдавление или разрыв спинного мозга на различном уровне, связанные с переломом позвоночника или возникающие без него. Тяжелые повреждения характеризуются клиникой спинального шока: вялостью, мышечной гипотонией, арефлексией, слабым криком, диафрагмальным дыханием. Гибель детей может наступить от дыхательной недостаточности.

В более благоприятных случаях происходит постепенный регресс явлений спинального шока; на смену гипотонии приходит спастика; развиваются вегетативные нарушения (вазомоторные реакции, потливость), трофические изменения в мышечной и костной ткани. Родовые травмы легкой степени у новорожденных сопровождаются преходящей неврологической симптоматикой: изменением тонуса мышц, рефлекторных и двигательных реакций. Родовые травмы периферической нервной системы у новорожденных объединяют повреждения корешков, сплетений, периферических и черепных нервов. С учетом локализации парез плечевого сплетения (акушерский парез) может быть верхним (проксимальным), нижним (дистальным) или тотальным. Верхний парез Дюшенна-Эрба связан с повреждением сплетений и корешков, берущих начало в сегментах С₅-С₆, что сопровождается нарушением функции проксимального отдела верхней конечности.

В этом случае ребенок принимает характерное положение с рукой, приведеной к туловищу, разогнутой в локтевом суставе, повернутой внутрь в плече и пронированной в предплечье; согнутой в ладони кистью и головой, наклоненной к больному плечу. При нижнем акушерском парезе Дежерина-Клюмпке поражаются сплетения или корешки, берущие начало от С₇-Т₁, следствием чего служит нарушение функции дистального отдела руки. Проявления включают мышечную гипотонию, гипестезии, ограничение движений в лучезапястном и локтевом суставах, пальцах руки, симптом «когтистой лапы». При тотальном типе акушерского пареза рука полностью бездействует, резко выражена мышечная гипотония, рано развивается атрофия мышц. При парезе диафрагмы у новорожденного развиваются одышка, парадоксальное дыхание, цианоз, выбухание грудной клетки на пораженной стороне. Выявлению пареза способствует рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, при которых определяется высокое стояние и малоподвижность купола диафрагмы. На этом фоне у детей может развиться застойная пневмония. Парез лицевого нерва связан с повреждением ствола или ветвей лицевого нерва.

В этом случае у ребенка отмечаются асимметрия лица, лагофтальм (приоткрытая глазная щель), смещение глазного яблока вверх при крике, асимметрия рта, затруднение сосания.