Кроме того, они существенно сокращают период миелотоксического агранулоцитоза, что в свою очередь приводит к уменьшению числа инфекционных осложнений. Помимо этого ростовые гемопоэтические факторы применяют в качестве прайминга – усиления чувствительности лейкемических клеток к последующему цитостатическому воздействию.
a) профилактика геморрагических осложнений с помощью заместительной трансфузии тромбоцитов;
b) профилактика или лечение нейролейкемии;
Этот этап охватывает все периоды программного лечения – индукцию ремиссии, консолидацию и поддерживающее лечение.
В период индукции интратекально вводят один или два препарата (метатрексат, цитозар), а затем профилактически вводят интратекально три цитостатических препарата 1-2 раза в неделю.
При лечении нейролейкемии цитостатические препарата вводят до достижения нормализации показателей ликвора и получения минимум трех нормальных люмбальных пункций.
Обязательным этапом лечения является облучение головы, которое выполняется в дозе 2400 рад уже после достижения нормальных показателе ликвора.
a) профилактика синдрома массивного лизиса опухоли – водная нагрузка, форсированный диурез, аллопуринол;
b) профилактика флебита, если не используется центральный катетер;
c) профилактика тошноты и рвоты;
d) профилактика анемического синдрома – заместительные трансфузии эритроцитарной массы (следует иметь ввиду, что в отсутствие признаков гипоксии – одышки при нагрузке, выраженной тахикардии, головной боли, головокружения, обморочных состояний, при уровне гемоглобина 75-80 г/л не требуется трансфузия эритроцитов);
e) профилактика электролитных нарушений.
Трансплантация костного мозга проводится в период ремиссии.
ОЛЛ: трансплантация аллогенного костного при второй и более поздней ремиссии, а также при первой ремиссии из группы с плохим прогнозом. Аутологичная трансплантация может рассматриваться в качестве целесообразного терапевтического подхода лишь при второй и более поздней ремиссии.
ОМЛ
ОМЛ из группы стандартного риска может быть рекомендовано проведение аллогенной трансплантации. Однозначных рекомендаций по выполнению аутологичной трансплантации у больных ОМЛ в первой ремиссии быть не может. Только при условии минимальной летальности (не более 8-10%) вследствие самой трансплантации аутологичная трансплантация костного мозга может быть включена в программы лечения ОМЛ.
Для группы ОМЛ с неблагоприятным прогнозом выполнение трансплантации не улучшает результаты лечения. Данную процедуру следует выполнять в специализированных центарх, в которых выполняется не менее 10 аллогенных и 10 аутологичных ТКМ в год. Это условие представляется важным, иначе леталльность при осложнениях самой процедуры будет слишком высока, что скажется на общей выживаемости больных.
Новые направления в лечении лейкозов
В последнее время разрабатываются новые подходы к лечению лейкозов. Это:
— применение новых цитостатиков: липосомальная форма антрациклиновых
антибиотиков, пэгилированные формы (ПЭГ-аспарагиназа, ПЭГ-интрон), аналоги нуклеозидов (флудара, 506U), гипометилирующие средства и др.;
— применение новых нецитостатических препаратов и их сочетаний: индукторы дифференцировки — весаноид (ATRA), INFα, триоксид мышьяка (при остром промиелоцитарном лейкозе), циклоспорин, моноклональные антитела, «антисенсы».
Ремиссия. Рецидив
Лечение должно приводить к развитию полной клинико-гематологической ремиссии:
- отсутствие клинических проявлений
- отсутствие бластов в периферической крови
- в пунктате костного мозга менее 5% бластов
- отсутствие внекостномозговых пролифератов
Неполная клинико-гематологическая ремиссия - это
- отсутствие клинических проявлений
- отсутствие бластов в периферической крови
- в пунктате костного мозга менее 20% бластов
- отсутствие внекостномозговых пролифератов
Если у больного после двух курсов индукционной терапии ремиссия не достигнута, то констатируется резистентная форма ОЛ.
Рецидив острого лейкоза - это:
- костномозговой – появление более 5% бластов,
- местный – внекостномозговая пролиферация любой локализации.
Рецидив. Прогноз
Минимальной остаточной болезнью принято называть остаточную популяцию лейкемических клеток, которая может быть выявлена лишь с помощью новых высокочувствительных методов (молекулярная диагностика, цитогенетика и др.) при условии, что при световой микроскопии в костном мозге у пациента определяется не более 5% бластных клеток при нормальных показателях периферической крови и отсутствуют экстрамедуллярные очаги.
Прогноз. 5-летняя безрецидивная выживаемость, расцениваемая как выздоровление, в среднем составляет 15%. Полная ремиссия достигается у 70-100% больных ОЛЛ и у 60-90% больных ОМЛ. Терапия более эффективна в молодом возрасте, у лиц пожилого и старческого возраста результаты лечения несколько хуже.