Измерение артериального давления
Рекомендации:
Для измерения могут быть использованы: ртутный сфигмоманометр (наиболее точные показания), анероидный тонометр, автоматический аппарат для измерения АД (наименее точные показания)
Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 5
мин);
Суточное мониторирование АД может быть использовано при подозрении на гипертензию «белого халата»
Положение пациентки – сидя, с упором спины и поддержкой руки, на которой проводится измерение, манжета должна располагаться на уровне сердца;
N.B.Положение на спине может вызвать гипотензию, в положении на левом боку фиксируется наиболее низкое АД, так как правая рука, на которой проводится измерение, чаще всего расположена выше уровня сердца.
Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (не менее, чем в 1.5 раза длиннее окружности плеча);
Манжета не должна располагаться на одежде пациентки;
Достаточно измерения на одной руке;
Уровень систолического давления оценивается по I тону Короткова, а диастолического — по V (прекращение);
Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт. ст.
Диагностика артериальной гипертензии:
Диагноз гипертензии при беременности правомочен при уровне ДАД 90 мм рт. ст. и более или САД 140 мм рт. ст. и более, полученном при двукратном измерении на одной и той же руке с перерывом (не менее 4-х часов);
У 30-70% беременных при повторном измерении в течение одного антенатального визита или суточном мониторировании фиксируется нормальное АД 13;
ДАД 90 мм рт. ст. и САД 140 мм рт. ст. считается пограничным, не является заболеванием, а лишь указывает на необходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода;
Несмотря на повышенные цифры АД, значительное число беременностей протекает нормально, указывая, что в некоторой степени гипертензия положительно воздействует на маточно-плацентарно-плодовый кровоток в условиях повышенного сосудистого сопротивления и является компенсаторным механизмом;
Диагноз тяжелой гипертензии правомочен при уровне САД 160 мм рт. ст. и более или ДАД 110 мм рт. ст. и более, зафиксированном при серийном измерении (периодичность измерения – не реже, чем 1 раз за 15 мин.);
Относительное повышение АД (на 30 мм рт. ст. от начального САД и на 15 мм рт. ст. ДАД) имеет небольшую прогностическую ценность из-за значительных индивидуальных колебаний уровня АД в течение беременности и, следовательно, высокого уровня ложно-положительных результатов;
Показатель среднего АД может быть использован в качестве индикатора прогноза развития ПЭ.
Уровень ДАД - прогностически более ценный показатель ПЭ, чем САД, так как он меньше подвержен колебаниям;
Классификация степени повышения уровня АД (мм рт. ст.)
Категории АД
ДАД мм рт.ст. САД мм рт.ст.
Нормальное АД < 90 и < 140
Умеренная АГ 90 - 109 и/или 140 - 159
Тяжелая АГ 110 и/или 160
Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности (ХАГ, ГАГ, ПЭ)
Диагностика клинически значимой протеинурии:
Высшая граница нормы суточной потери белка во время беременности определена как 0.3 г/л;
При использовании тест-полоски (белок) - показатель 1+ 21;
При использовании отношения протеин/креатинин – 30 мг/мМоль;
Определение протеинурии с использованием тест-полоски может применяться в
группе беременных низкого риска по развитию ПЭ, как более быстрый и дешевый по сравнению с количественным определением белка в 24-часовой порции, а также достаточно чувствительный скрининговый метод;
Золотой стандарт для диагностики протеинурии – количественное определение белка в суточной порции;
При подозрении на ПЭ необходимо использовать более чувствительные методы (отношение протеин/креатинин или определение белка в суточной моче);
Необходимо исключить наличие инфекции мочевыделительной системы;
Патологическая протеинурия у беременных является первым признаком поражения внутренних органов.
Хроническая АГ (ХАГ) - это АГ, диагностированная до наступления беременности или до 20 недели. Это гипертоническая болезнь или вторичная (симптоматическая) гипертония. В период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень АГ не удается, т.к. в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД.
Преэклампсия/эклампсия на фоне ХАГ диагностируется у беременных с хронической АГ в случаях:
1) появления после 20 недель впервые протеинурии (0,3 г белка и более в суточной моче) или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии;
2) прогрессирование АГ у тех женщин, у которых до 20 недели беременности АД контролировалось;
3) появления после 20 недель признаков полиорганной недостаточности.
Гестационная АГ (ГАГ) - повышение уровня АД, впервые зафиксированное после 20 недели беременности и не сопровождающееся значительной (патологической) протеинурией.
Преэклампсия (ПЭ) - специфичный для беременности синдром, который возникает после 20-й недели беременности, определяется по наличию АГ и протеинурии (больше 0.3 г/л в суточной моче).
Эклампсию диагностируют в случае возникновения у женщин с ПЭ судорог, которые не могут быть объяснены другими причинами.
Клиническая классификация ПЭ
Умеренная преэклампсия;
Тяжелая преэклампсия;
Эклампсия.
Факторы риска развития ПЭ
Первая беременность
Повторнородящие ПЭ в анамнезе
Перерыв после последних родов 10 лет и более
Афроамериканская раса
Возраст >35 лет
Первобеременные
Повторнородящие
ИМТ 35 и выше
Семейный анамнез (ПЭ у матери или сестры)
ДАД 80 мм рт. ст. и выше
Протеинурия при постановке на учет по беременности
Многоплодие
Экстрагенитальные заболевания
Хроническая АГ
Заболевания почек
Коллагенозы
Заболевания сосудов
Диабет
АФС
Профилактика ПЭ
Эффективно:
Беременным с низким потреблением Са (< 600 мг в день) - назначение в виде
пищевых добавок препаратов Са – не менее 1 г в день;
Неэффективно:
Ограничение приема соли;
Ограничение калорийности пищи женщинам с избыточной массой тела;
Прием низких доз аспирина;
Прием антиоксидантов - витаминов E и С;
Назначение тиазидных диуретиков;
Нет доказательств эффективности для профилактики ПЭ, но имеют положительное влияние при некоторых других состояниях:
Дополнительный прием магния и цинка;
Прием рыбьего жира.
N.B. В нескольких описательных исследованиях была зафиксирована меньшая частота ПЭ среди курящих беременных в сравнении с некурящими. В настоящее время проводится крупное РКИ, изучающее влияние никотин-заместительной терапии на частоту развития ПЭ (год окончания – 2012).
Беременные из группы высокого риска развития ПЭ
Эффективно:
Низкие дозы аспирина (75 мг в день), начиная с 12 нед. до родов;
Беременным с низким потреблением Са (< 600 мг в день) - назначение в виде
пищевых добавок препаратов Са – не менее 1 г в день;
Прогноз ПЭ
На сегодняшний день не существует ни одного теста, с достаточной чувстви-
тельностью и специфичностью обеспечивающего раннюю диагностику (риска развития) ПЭ. Как дополнение к анамнестическим и данным наружного осмотра (среднее АД, ИМТ, первая беременность или ПЭ в анамнезе55) рассматривается комбинация тестов, включающая: допплерометрию в маточных артериях, УЗ-оценки структуры плаценты, биохимические тесты.
Пульсационный индекс в маточных артериях (отношение разницы между максимальной систолической и конечной диастолической скоростями к средней скорости кровотока);
Индекс резистентности;
PAPP-A (связанный с беременностью плазменный протеин А) – снижение в первом триместре < 5-й процентили;
AFP (альфа фетопротеин) – не объяснимое другими причинами повышение во втором триместре;
hCG (хорионический гонадотропин) – повышение во втором триместре > 3 МоМ;
Ингибин А – повышение в первом или втором триместре;
PIGF (свободный плацентарный фактор роста).
ВЕДЕНИЕ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ РАССТРОЙСТВ ВО ВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИ
Основные принципы ведения беременности
Беременность низкого риска
Контроль АД на каждом антенатальном визите (см. выше правила измерения
АД);
Определение протеинурии в моче (тест-полоска) во время каждого визита;
При любом отклонении от нормы: зафиксированном повышении АД или протеинурии - заподозрить наличие ПЭ и провести дополнительное обследование в условиях стационара 1-го дня.
Беременность высокого риска по развитию ПЭ
Проконсультировать о повышенном риске развития ПЭ, тревожных симптомах ПЭ, предоставить контактную информацию для обращения в экстренных ситуациях, выдать буклет, вклеить лист с тревожными симптомами в карту;
Назначить с целью профилактики ПЭ аспирин, согласно рекомендациям;
При необходимости назначить пищевые добавки с кальцием;
Проводить дополнительное обследование в стационаре одного дня по алгоритму прогнозирования, принятому в учреждении;
При любом подозрении на ПЭ, обследовать дополнительно в условиях стационара II или III уровня (при гестационном сроке < 34 нед.).
Беременность на фоне хронической АГ
Желательно обеспечить диспансерное наблюдение до наступления настоящей беременности с привлечением лечащего врача-терапевта, включая проведение мероприятий по планированию семьи;
Проконсультировать пациентку и членов семьи о повышенном риске развития ПЭ, особенностях диспансерного наблюдения во время беременности, важности ранней первой явки, противопоказаниях к приему некоторых антигипертензивных препаратов во время беременности и в послеродовом периоде при кормлении грудью;
Ведение во время беременности, в течение пребывания в родильном отделении и в послеродовом периоде должно осуществляться совместно с лечащим врачом (терапевтом) пациентки путем регулярных консультаций (согласно индивидуальному плану наблюдения);
При необходимости консультации для уточнения диагноза, выбора терапии, подбора дозы, дополнительного обследования должна быть обеспечена транспортировка в профильное учреждение III уровня;
Пациентки, получавшие до беременности ингибиторы АПФ (ангиотензин-превращающего фермента) или блокаторы рецепторов ангиотензина II, должны быть проконсультированы о повышенном риске врожденных аномалий у плода
при приеме препаратов этих групп при планировании беременности. Уже беременным пациенткам необходимо рекомендовать прекратить прием данных препаратов. Им должен быть подобран другой препарат;
Пациентки, принимающие диуретики из группы тиазидов, должны быть проконсультированы о повышенном риске врожденных аномалий у плода и неонатальных осложнений при приеме данных препаратов.
Рекомендации по образу жизни и диете:
Проконсультировать о принципах здорового питания (о «пирамиде питания»), особенно о снижении потребления соли;
Уменьшить потребление кофе и других кофеин-содержащих продуктов;
Исключить курение и алкоголь.
Профилактика
Эффективно:
Прием низких доз аспирина (см. выше).
Лечение гипертензии:
При неосложненной ХАГ цель антигипертензивной терапии – уровень АД ниже 150/100 мм рт ст:
Не снижать ДАД ниже 80 мм рт. ст.;
При вторичной ХАГ цель терапии – поддерживать АД на уровне 140/90 мм рт. ст.;
Возможные схемы лечения (подробнее см. приложение № 3):
Метилдопа, начальная доза – 250-500 мг/день в 2-3 приема, максимальная –
2000 мг/день 66
Нифедипин - табл. пролонгированного действия – 20мг, табл. с модифициро-
ванным высвобождением – 30/40/60 мг; Средняя суточная доза 40-90 мг в 1-2
приема в зависимости от формы выпуска, max суточная доза - 120 мг 67
Вызвать СП!!!
2.8. ВОПРОСЫДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:
1. Артериальная гипертония: определение, эпидемиология, факторы риска.
2. Этиопатогенез артериальной гипертензии.
3. Классификация АГ (стратификация риска).
4. Методы диагностики АГ. Дифференциальная диагностика АГ.
5. Немедикаментозное лечение АГ.
6. Принципы медикаментозной терапии АГ. Группы антигипертензивных препаратов.
7. Особенности ведения пациентов пожилого и старческого возраста с артериальной гипертензией.
7. Купирование гипертонических кризов на догоспитальном этапе.
8. Первичная и вторичная профилактика АГ. Школы для больных АГ.
9. Диспансерное наблюдение за пациентами с АГ.
10. Экспертиза трудоспособности при артериальной гипертензии. Показания к направлению на МСЭ.
11. Показания к санаторно-курортному лечению больных с артериальной гипертензией. Рекомендуемые курорты.
2.9. УЧЕБНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:
1. Особенности клинического течения артериальной гипертензии у больных пожилого и старческого возраста. Индивидуальная тактика ведения больных старших возрастных групп с артериальной гипертензией.
2. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте. Тактика ведения на амбулаторном этапе.
3. Артериальная гипертензия у беременных. Тактика врача-терапевта в условиях поликлиники.
4. Суточное мониторирование артериального давления как метод диагностики и динамического наблюдения за пациентом с артериальной гипертензией на амбулаторном этапе.
5. Организация школ для больных артериальной гипертензией.
2.10. ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ (выберите 1 вариант ответа)
1. Артериальная гипертензия характеризуется
а) хроническим течением с разными темпами прогрессирования
б) острым течением с одинаковыми темпами прогрессирования
в) острым течением с разными темпами прогрессирования
2. В России артериальной гипертензией страдает
а) 70-75% взрослого населения
б) 18-20% взрослого населения
в) 40% взрослого населения
3. При определении прогноза течения АГ наиболее информативным критерием является
а) выраженность головных болей
б) возраст
в) наличие признаков поражения органов-мишеней
4. Назовите показатели АД, соответствующие 1 степени АГ
а) систолическое АД 140-159, диастолическое АД 90-99 мм рт.ст.
б) систолическое АД 160-179, диастолическое АД 100-109 мм рт.ст.
в) систолическое АД 130-139, диастолическое АД 85-89 мм рт.ст.
5. Обязательными лабораторными методами при подозрении на АГ являются все, кроме
а) общий анализ крови
б) общий анализ мочи
в) проба по Зимницкому
г) липидограмма
д) определение клиренса креатинина
6. Третья степень повышения АД при наличии одного фактора риска соответствует
а) умеренному риску (2)
б) высокому риску (3)
в) очень высокому риску (4)
7. Очень высокий риск при АГ 1 степени имеют пациенты с:
а) тремя и более факторами риска
б) сахарным диабетом
в) поражением органов-мишеней
г) ассоциированными клиническими состояниями
8. «Целевой» уровень артериального давления у больного АГ
а) 120/80 мм рт.ст.
б) ниже 150/95 мм рт.ст.
в) ниже 140/90 мм рт.ст.
г) зависит от возраста пациента
9. Для купирования гипертонического криза на догоспитальном этапе могут применяться все перечисленные препараты, кроме
а) клофелин
б) нифедипин
в) каптоприл
г) лозартан
10. К антигипертензивным препаратам относится
а) нифедипин
б) вольтарен
в) морфин
г) сиднофарм
11. Артериальная гипертензия является фактором риска развития следующих заболеваний
а) ишемической болезни сердца
б) инсульта
в) и того, и другого
г) ни того, ни другого
12. Для артериальной гипертензии I стадии характерно
а) отсутствие поражения органов-мишеней
б) ЭКГ-признаки гипертрофии миокарда
в) нарушение функции почек
г) геморрагии на сетчатке
д) все перечисленное
13. Назовите показатели АД, соответствующие 2 степени АГ
а) систолическое АД 140-159, диастолическое АД 90-99 мм рт.ст.
б) систолическое АД 160-179, диастолическое АД 100-109 мм рт.ст.
в) систолическое АД 130-139, диастолическое АД 85-89 мм рт.ст.
14. К немедикаментозным методам снижения АД относят
а) прекращение курения
б) нормализация веса
в) увеличение потребления поваренной соли
г) верно а), б)
15. Потенцирующим действием для всех групп антигипертензивных препаратов обладают
а) ингибиторы АПФ
б) диуретики
в) бета-блокаторы
г) антагонисты кальция
д) клофелин
16. Препаратом для купирования гипертонического криза на догоспитальном этапе является
а) каптоприл
б) андипал
в) атенолол
г) гипотиазид
д) сульфат магния
17. Показанием для экстренной госпитализации больных АГ является
а) гипертонический криз, купированный на догоспитальном этапе
б) осложненный гипертонический криз
в) рефрактерная артериальная гипертензия
18. Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности больных при артериальной гипертензии 1 стадии:
а) 3-5 дней
б) 7-10 дней
в) 12-14 дней
19. В трудоустройстве через врачебную комиссию не нуждаются больные 1 стадией артериальной гипертензии, имеющие профессиональные вредности
а) шум, вибрация, повышенное атмосферное давление
б)источники электромагнитных полей
в) умеренный физический труд
г) химические вещества (никотин, нефтепродукты, свинец)
20. Противопоказанием для санаторно-курортного лечения не является
а) стенокардия напряжения 1 ФК
б) частые кризы
в) недостаточность кровообращения 2-3 стадии
г) прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма
Правильные ответы: 1-а, 2-г, 3-в, 4-а, 5-в, 6-в, 7-г, 8-в, 9-г, 10-а, 11-в, 12-а, 13-б, 14-г, 15-б, 16-а, 17-б, 18-а, 19-в, 20-а
2.11. рекомендованная литература
1. Сторожаков, Г.И. Поликлиническая терапия: учебник \ Г.И.Сторожаков, И.И. Чукаева, А.А. Александров- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
2. Внутренние болезни: Учебник с компакт диском: В 2 Т./ Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Млисеева, А.И. Мартынова-М.:ГОЭТАР-Медиа, 2008.
3. Амбулаторно-поликлиническая терапия. Общая врачебная практика. Вып.2- Электронный ресурс-(CD ROM) (Консультант врача), 2007.
4. Внутренние болезни: Уч. пособие/ М.В. Малишевский, Э.А. Кашуба, Э.А. Ортенберг и др.- 2-е изд. Перераб. И доп.- Ростов н/Д, 2007.
5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерацииот 22 ноября 2004 г. № 254
6. Министерства здравоохраненияи социального развития РФот 22 ноября 2004 г. №222. Приложение № 4.
7. Приказ Минздрава СССР от 30.05.86 г. №770 (ред. от 12.09.97 г.). Приложение № 19.