При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, ретростернальная и эпигастральная пульсации визуально не обнаруживаются. Набухание ярёмных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
При пальпации верхушечного толчка: невысокий, умеренной силы, шириной 1 см. (локализованный), расположен в 5-ом межреберье на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии. Совпадает во времени с пульсом на лучевых артериях. При пальпации лучевых артерий пульс симметричный, удовлетворительного наполнения, одинаковый (синхронный) на обеих руках, равномерный, ритмичный, с частотой 78 в минуту, нормального напряжения.
При аускультации тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют во всех точках аускультации. На периферических артериях шумы не выслушиваются. Артериальное давление 160/100 мм. рт. ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает 10 мм. рт. ст. ЧСС 78 ударов в минуту.
Система пищеварения
При осмотре слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, пигментаций и язв нет, влажная. Цвет дёсен розовый. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык бледно-розового цвета. Акт глотания безболезненный.
При осмотре на коже передней брюшной стенки имеется соединительно-тканный рубец бледно-розового цвета, безболезненный. Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, Отсутствует расхождение прямых мышц, пупочное кольцо не расширено, по белой живота. Симптом Менделя отрицательный. При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка (гладкий, умеренный, плотный тяж диаметром 2 см.),, безболезненная, легко смещается, перистальтика не слышна. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка (гладкий, мягкоэластичный, расширенный книзу цилиндр), безболезненная, умеренно подвижна. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра, диаметром около 2,5 см., безболезненная, легко смещается. На 2-4 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Пальпация в зоне Шоффара безболезненна. При пальпации край печени гладкий, ровный, безболезненный, не выступает из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову: (0)10:9:8 Селезёнка в положении лёжа и стоя не пальпируется.
Система мочевыделения
При осмотре поясничная область не изменена. При пальпации почки в положении стоя и лёжа не пальпируются. Поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненно с обеих сторон. При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Со слов больной, мочеиспускание безболезненное, свободное.
Оволосение по женскому типу. Волосяной покров в подмышечных впадинах, лобковой области развит умеренно. Молочные железы симметричны, соски умеренно втянуты. Трещин и отделяемого не наблюдается. При пальпации железистая ткань однородная, патологических образований не выявлено.
Эндокринная система
Части тела пропорциональны и симметричны. Нарушения роста не наблюдается. По индексу Кетле ожирение 3степени. При осмотре области шеи изменений не отмечается. Доли и перешеек щитовидной железы не пальпируется. Сосудистые шумы над железой не отмечены.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное, адекватное. Ориентируется в месте и времени. Со слов больной, нарушения памяти нет, ночной сон спокойный, 7-8 часов. Пациентка общительная, уравновешенная, доброжелательная. Со слов больной острота зрения, обоняние, слух не нарушены.
Локальный статус
Status localis
На обоих голенях имеются мягкотканные отёки, в местах отёков определяется пастозность подкожно-жировой клетчатки путём надавливания на кожу, с последующим образованием в месте надавливания небольшой ямки. Симптом белого пятна 6 секунд. На кожных покровах имеются участки гиперпигментации, багрового цвета, не исчезающие при надавливании. Видны варикозно-расширенные поверхностные вены в подколенной ямке и на голенях. Пальпаторно по ходу расположения варикозно-расширенных поверхностных вен отмечается умеренная болезненность. На коже передней поверхности правой голени имеются трофические нарушения в виде язв диаметром до 1 см, красного цвета, без отделяемого, болезненные, не сливаются между собой.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: Посттромбофлебическая болезнь обоих нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность 3 степени.
Осложнения основного заболевания: Тромбофлебит поверхностных вен правой голени.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия III степени, 3 стадии, риск 4. НК II. Бронхиальная астма средней степени тяжести персистирующее течение, период ремиссии, частично контролируемая. Ожирение III степени.
Осложнения сопутствующего заболевания: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 степени. Последствия перенесенного мозгового инсульта (2007 и 2008 год). Атеросклероз артерий нижних конечностей.
План обследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Кал на яйца глистов.
4. Кровь на реакцию Вассермана микрометодом.
5. Биохимическое исследование крови: общий белок, креатинин, мочевина, билирубин, общие липиды, триглицериды, холестерин, сахар, натрий, кальций, калий.
6. Исследование свертывающей системы крови: время кровотечения, время свертывания, ПТИ, фибриноген.
7. ЭКГ
8. ЭХО-КГ
9. Ультразвуковая допплерография сосудов нижних конечностей.
10. Консультация терапевта, невролога.