КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛИХОРАДКАХ ИНФЕКЦИОННОГО ГЕНЕЗА
АвторЫ:
Т.В. Антонова, д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Д.А. Лиознов, д.м.н., заведующий кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Определение
Лихорадка — защитно-приспособительная неспецифическая реакция организма, возникающая при действии пирогенов и проявляющаяся повышением температуры тела вследствие перестройки центров терморегуляции на новый уровень функционирования.
Наиболее частыми причинами лихорадки являются инфекционные заболевания, вызванные разными микроорганизмами.
| Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| A01.0 | Брюшной тиф |
| А20 | Чума |
| А21 | Туляремия |
| А22 | Сибирская язва |
| А23 | Бруцеллез |
| А27 | Лептоспироз |
| А28.2 | Экстраинтестинальный иерсиниоз |
| А36 | Дифтерия |
| А39 | Менингококковая инфекция |
| А49.9 | Бактериальная инфекция неуточненная |
| А69.2 | Болезнь Лайма |
| А70 | Инфекция, вызываемая Chlamydia psittaci |
| А75 | Сыпной тиф |
| А78 | Лихорадка Ку |
| А84 | Клещевой вирусный энцефалит |
| А92.3 | Лихорадка Западного Нила |
| А95 | Желтая лихорадка |
| А98.3 | Болезнь, вызванная вирусом Марбург |
| А98.4 | Болезнь, вызванная вирусом Эбола |
| А98.5 | Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом |
| А99 | Вирусная геморрагическая лихорадка неуточненная |
| B20-B24 | Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] |
| В27 | Инфекционный мононуклеоз |
| B54 | Малярия неуточненная |
| B99 | Другие и неуточненные инфекционные болезни |
| J00-J06 | Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей |
| J10-J18 | Грипп и пневмония |
| J20-J22 | Другие острые респираторные инфекции нижних дыхательных путей |
| R50 | Лихорадка неясного происхождения |
|
|
КЛАССИФИКАЦИЯ ЛИХОРАДКИ
По степени повышения температуры тела (таблица 1):
- субфебрильная лихорадка;
- фебрильная лихорадка;
- гиперпирексия.
Таблица 1. Лихорадка по степени повышения температуры тела
| Уровень лихорадки | Температура тела |
| субфебрильная | 37—37,9°С |
| фебрильная умеренная высокая | 38—40,9°С 38—38,9°С 39—40,9°С |
| гиперпирексия | 41°С и выше |
По типу температурной кривой:
- Постоянная лихорадка - характеризуется стабильно повышенной температурой тела с минимальными суточными колебаниями в пределах 1°С (встречается в разгар брюшного тифа, сыпного тифа, Ку-лихорадки).
- Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка сопровождается суточными колебаниями температуры тела свыше 1°С, но не более 2°С, при этом ее снижение не достигает нормальных величин (характерна для орнитоза, бруцеллеза, туберкулеза, может быть при сыпном тифе).
- Перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка отличается правильной сменой высокой и нормальной температуры тела с суточными колебаниями в 3-4°С (при малярии).
- Гектическая (истощающая) лихорадка - лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3-5°С), со снижением температуры тела до нормальной или субнормальной (сепсис).
- Возвратная лихорадка характеризуется правильной сменой периодов высокой температуры тела (с критическим её снижением до нормы) и нормальной температуры; продолжительность периодов лихорадки и апирексии - несколько дней (возвратный тиф).
|
|
- Волнообразная лихорадка (ундулирющая) имеет постепенное нарастание температуры до высоких цифр и затем постепенное ее снижение до субфебрильной или нормальной, с повторением циклов (желтая лихорадка, рецидивы инфекций – брюшной тиф, лептоспироз, псевдотуберкулез).
- Неправильная (атипическая) лихорадка отличается большими суточными размахами, разной степенью повышения температуры тела, неопределенной длительностью может быть при орнитозе, инфекционном мононуклеозе).
- Извращенная (инвертированная) лихорадка проявляется более высокой утренней в сравнении с вечерней температурой тела (может быть при сепсисе, воспалительных очагах).
При некоторых нозологических формах характер температурной кривой, типичный, свойственный данному заболеванию (инфекции), имеет решающее значение для диагностики, например при малярии.
По продолжительности:
- кратковременная (до 5 дней);
- продолжительная (до 2-х недель);
- длительная (более 2-х недель).
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагностика
В первичной диагностике лихорадочного состояния важно:
• Собрать анамнез заболевания, в том числе эпидемиологический (уточнить сведения о контактах с больными, выезде за пределы региона, страны, контактах с животными, парентеральных вмешательствах, нападении кровососущих насекомых, источниках питьевой воды, пищевой анамнез).
• При выявлении фебрильной лихорадки важно своевременно заподозрить инфекционные заболевания, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (ММСП), такие как чума; геморрагические лихорадки — желтая лихорадка, контагиозные геморрагические лихорадки Эбола, Ласса, Марбург; лихорадка Западного Нила. В распознавании этих инфекций эпидемиологический анамнез имеет решающее значение.
|
|
При опросе и осмотре пациента необходимо:
ü Оценить продолжительность лихорадки:
• состояния с кратковременной лихорадкой — продолжительностью до 5 дней (ОРВИ, грипп);
• инфекции с продолжительной лихорадкой — до 2-х недель (осложнения при ОРВИ, гриппе; брюшной тиф, сыпной тиф, орнитоз и др.);
• длительная, более 2–3-х недель, лихорадка инфекционного генеза (брюшной тиф, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз, сепсис, ВИЧ-инфекция).
ü Определить характер температурной кривой и темпы повышения температуры тела.
• Быстрый подъем температуры тела до фебрильного уровня в течение первых суток (иногда часов) от начала заболевания характерен для гриппа, менингококковой инфекции, лептоспироза, геморрагической лихорадки с почечным синдромом, малярии, лихорадки Западного Нила, бруцеллеза, инфекционного мононуклеоза и др. При быстром повышении температуры тела, как правило, отмечается озноб.
• Постепенное повышение температуры тела до фебрильного уровня наблюдают, например, при брюшном тифе (в течение 6 дней), сыпном тифе (в течение 4 дней).
ü Уточнить скорость снижения температуры тела:
• кризис - быстрое (в течение нескольких часов) падение температуры тела характерно для малярии, крупозной пневмонии, сыпного тифа и др.;
• лизис - медленное постепенное снижение температуры тела в течение нескольких дней типично для брюшного тифа, скарлатины, бруцеллеза, туляремии и др.
ü Оценить температурную реакцию на прием жаропонижающих средств:
- не эффективны при брюшном тифе, сыпном тифе, лептоспирозе, инфекционном мононуклеозе и др.
- оказывают эффект при гриппе, ОРЗ.
При многих инфекциях тяжесть состояния пациента соответствуют степени повышения температуры тела и выраженности интоксикационного синдрома. В связи с этим у больного с лихорадкой необходимо оценить проявленияинтоксикации:
- уточнить жалобы на недомогание, общую слабость, головную боль, боли (ломоту) в мышцах и суставах, сонливость, бессонницу;
- определить наличие и степень нарушения сознания (например, поражение ЦНС вследствие интоксикации при менингококковой инфекции, тифозный статус при брюшном тифе, сыпном тифе; энцефалит при клещевом энцефалите и др.);
- установить наличие менингеальногосиндрома:
ü как проявления менингизма (наблюдают при выраженной интоксикации вследствие раздражения мягких мозговых оболочек, например, при тяжелой форме гриппа),
ü в сочетании с высокой фебрильной лихорадкой обязательно исключить менингит (гнойный или серозный);
• оценить состояние кожных покровов (бледность, гиперемия, цианоз, сыпь, кровоизлияния в кожу, влажность, желтуха, отеки);
• определить артериальное давление, частоту пульса, шоковый индекс, частоту дыхания;
• ЭКГ (по показаниям).
ü Выявить другие синдромы инфекционных заболеваний, имеющие диагностическое значение. При этом целесообразно учитывать продолжительность фебрильной лихорадки.
1. Фебрильная лихорадка продолжительностью от 1 до 5 дней:
ü Лихорадка в сочетании с выраженной интоксикацией (без отчетливых жалоб со стороны различных органов и систем). Лихорадка сопровождается неспецифическими признаками интоксикации – недомоганием, общей слабостью, головной болью, болями в мышцах и суставах; возможны озноб, повышенная потливость.
Возможные причины: грипп, брюшной тиф, первичная малярия, клещевой энцефалит (лихорадочная форма).
ü Лихорадка в сочетании с выраженной интоксикацией и геморрагическим синдромом (геморрагическая сыпь – петехии, пурпура, экхимозы; энантема, кровоизлияния в склеры, признаки носового, желудочно-кишечного, легочного кровотечения).
Возможные причины: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, чума, желтая лихорадка, тяжелая форма гриппа, контагиозные геморрагические лихорадки, инфекционно-токсический шок как осложнение разных инфекций;
NB. менингококковый сепсис – клиническая диагностика проводится с учетом характерной геморрагической сыпи, осложнение – острая недостаточность надпочечников в результате кровоизлияния в надпочечники.
ü Лихорадка в сочетании с менингеальным синдромом (сильная головная боль, рвота, вынужденное положение в кровати – с запрокинутой головой и поджатыми к животу коленями, ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского).
Возможные причины:
- гнойные менингиты — менингококковая инфекция, вторичные гнойные менингиты (пневмококковый и др.);
- серозные менингиты — энтеровирусные инфекции, лептоспироз, клещевой энцефалит (менингит, менингоэнцефалит), системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма), герпетическая инфекция, эпидемический паротит, лихорадка Западного Нила.
ü Лихорадка в сочетании с синдромом поражения дыхательной системы и ротоглотки (ринит, осиплость голоса, першение и боли в горле при глотании, кашель, одышка; гиперемия слизистой оболочки ротоглотки, увеличение миндалин с признаками воспаления; ослабленное дыхание и хрипы в легких, цианоз).
Возможные причины:
- ОРЗ, грипп; конъюнктивит в сочетании с фарингитом (аденовирусная инфекция); ложный круп (парагрипп, корь);
- пневмония, легионеллез, орнитоз, ку-лихорадка, чума (легочная форма), туберкулез;
- тонзиллит: дифтерия, инфекционный мононуклеоз, ангина, туляремия (ангинозная форма).
ü Лихорадка в сочетании с признаками пораженияпочек (боли и/или болезненность при поколачивании по поясничной области, уменьшение/отсутствие выделения мочи, гематурия, острая почечная недостаточность).
Возможные причины: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, лептоспироз, малярия, желтая лихорадка, контагиозные геморрагические лихорадки.
ü Лихорадка в сочетании с экзантемой
При обнаружении экзантемы у больного с фебрильной лихорадкой в первую очередь необходимо исключить ее инфекционный генез. Следует учитывать, что многие инфекционные заболевания, протекающие с экзантемой, представляют эпидемическую опасность (антропонозы).
Обнаружение у больного типичной для той или иной инфекции экзантемы может иметь решающее значение в клинической диагностике. Это особенно важно при инфекционных болезнях с закономерным возникновением сыпи в первые дни заболевания. При менингококковом сепсисе, например, выявление характерной геморрагической сыпи позволяет клинически поставить диагноз менингококковой инфекции.
Таблица 2 Основные характеристики сыпи и инфекционно-воспалительных поражений кожи при некоторых инфекционных заболеваниях с лихорадкой
| Инфекция, время появления сыпи (дни болезни) | Локализация сыпи, закономерность высыпания | Характеристика сыпи и динамика ее превращения | Вторичные изменения на коже после исчезновения сыпи |
| Корь 3 - 4-й дни | По всему телу, этапность высыпания: 1-й день - лицо, 2-й день - туловище и руки, 3-й день - ноги | Обильная пятнисто-папулезная пурпурного цвета с неровными краями, сливается. Исчезает в таком же порядке, как и появляется. | Бурая пигментация, отрубевидное шелушение |
| Краснуха 1 -3-й дни | По всему телу, в течение нескольких часов, характерна сыпь на спине, ягодицах. | Обильная мелкопятнистая бледно-розового цвета круглой или овальной формы, не сливаются | Нет |
| Cкарлатина 1-2-й дни | По всему телу, в течение нескольких часов | Обильная точечная розеолезная сыпь розового или красного цвета на гиперемированном фоне кожи со сгущением в крупных естественных складках, бледный носогубный треугольник. | Крупнопластинчатое шелушение на ладонях и подошвах, отрубевидное в других местах |
| Ветряная оспа 1-й день | По всему телу (включая волосистую часть головы), нередко в полости рта повторные "волны" подсыпаний. | Множественные розеоло-папулы розового цвета через несколько часов образуют пузырьки (везикулы) размером 1-6 мм. При проколе пузырьки спадаются. Через 1-2 дня они подсыхают с образованием корочек, отпадающих на 2-3-й неделе | Нет |
| Брюшной тиф 8-10-й день | Живот, поясница, реже грудь, спина, конечности; появление сыпи "волнами" на протяжении лихорадочного периода (подсыпание) | Единичные розеолы розового или бледно-розового цвета с четкими краями, овальной формы, часто розеоло-папулы. | Нет |
| Псевдотубер-кулез; Кишечный иерсиниоз 1-7-й дни | Симметрично в области суставов, на сгибательной поверхности конечностей, боковых участках туловища, сгущается в естественных складках кожи; появляется одномоментно. | Множественные точечные розеолы красного цвета на нормальном фоне кожи; м.б. пятнистые, пятнисто-папулезные, уртикарные элементы; часто эритема и отек на кистях, стопах, лице и шее (симптомы «капюшона», «перчаток» и «носков»). Узловатая эритема (при рецидивах). | Бурая пигментация с последующим шелушением, отрубевидным на туловище, пластинчатым на кистях и стопах |
| Сыпной тиф, болезнь Брилла-Цинссера 4-6-й день болезни | Боковые поверхности туловища, грудь, сгибательные поверхности конечностей; появляется в течение 1 - 2 дней | Обильная розеолезная. Розеолы бледно-розовые или пурпурные от 1 до 3-5 мм, с нечеткими краями. Часто образуются петехии вторичные (в розеолах) или первичные (вне розеол) | Нет |
| Менингокок-ковый сепсис (менингококк-кемия) 1-й день (через несколько часов от начала заболевания) | Дистальные участки конечностей, ягодицы, в тяжелых случаях - на туловище, редко на лице; повторные высыпания в течение нескольких дней | Множественные геморрагические элементы с цианотичным оттенком, звездчатой формы, выступающие над уровнем кожи, размером от 2-3 мм до нескольких см | Развитие некрозов с отторжением некротизиро-ванных участков, образование рубцов |
| ГЛПС 3-5-й день болезни | Боковые поверхности груди, подмышечные впадины, внутренние поверхности рук, бедер; в течение 1-го дня | Необильная петехиальная, в отдельных случаях кровоизлияния в слизистые оболочки, склеру | Пигментация |
| Сибирская язва с 1-го дня | Открытые части тела - голова, шея, руки; достигает максимального развития через 3 - 5 дней | Единичные сибиреязвенные карбункулы, инфильтраты пурпурного цвета, окруженные широким отеком кожи. В центре плотная черная корка, вокруг нее пузырьки с кровянистым содержимым, безболезненные | Рубец |
| Рожа 1-й день | Лицо, волосистая часть головы, нижние конечности, реже другая локализация; развивается в течение 1 - 2 дней | Очаг воспаления ярко-красного цвета, горячий и болезненный при дотрагивании, с приподнятым в виде валика краем, внедряющимся в нормальную кожу в виде "языков пламени" | Шелушение, пигментация |
| Болезнь Лайма 1-й день болезни (начало заболевания с появления эритемы) | На месте присасывания клеща, чаще на коже туловища, конечностей; вторичные (дочерние) эритемы на любых участках кожи; размеры эритемы увеличиваются («ползучая» эритема) | Мигрирующая эритема, размер от 3 до 10 см (60 см); ярко красного цвета по периферии, бледнеет в центре («кольцевидная») | Пигментация, шелушение |
У больных с лихорадкой сыпь может быть одним из проявлений аллергической (токсико-аллергической) реакции, например на прием медикаментов.
• Фебрильная лихорадка продолжительностью более 5 – 7 дней:
осложнения ОРВИ и гриппа, брюшной тиф, сыпной тиф, инфекционный мононуклеоз, острая ВИЧ-инфекция, бруцеллез, орнитоз, Ку-лихорадка, легионеллез, псевдотуберкулез.
При фебрильной лихорадке инфекционного генеза продолжительностью более недели существенное диагностическое значение приобретают другие характерные синдромы заболевания:
ü увеличение печени и селезенки (не характерно для ОРВИ, гриппа, острой ВИЧ-инфекции);
ü увеличение периферических лимфатических узлов - регионарный лимфаденит или полилимфаденит (инфекционный мононуклеоз; аденовирусная инфекция, острая ВИЧ-инфекция, бруцеллез псевдотуберкулез, сепсис; чума, туляремия (бубоны); ангина);
ü пневмония (орнитоз, Ку-лихорадка, легионеллез, легочная форма чумы; туберкулез; вторичная пневмония - осложнения гриппа, ОРВИ и других инфекций);
ü отсутствие значимого эффекта от приема жаропонижающих средств (исключение: грипп и ОРВИ).
При проведении дифференциальной диагностики инфекционных заболеваний с синдромом лихорадки необходимо исключить наличие:
ü сепсиса (обнаружение первичного очага инфекции (клинически или анамнестически), наличие выраженного синдрома интоксикации, фебрильная лихорадка с повторными ознобами, сыпь, увеличение печени и селезенки, признаки метастатического поражения органов и тканей, и др.;
ü туберкулеза (фебрильная лихорадка характерна для милиарного, внелегочноготуберкулеза); целенаправленно тщательно собрать анамнез жизни и эпидемиологический анамнез;
ü инфекционно-воспалительных очагов (холангит, пиелонефрит, аднексит, синусит, поддиафрагмальный абсцесс и др.);
ü лихорадки неинфекционного генеза (системные заболевания соединительной ткани, злокачественные опухоли, лимфопролиферативные заболевания, тепловой удар и др.).
На основании клинических, анамнестических и эпидемиологических данных сформулировать предварительный нозологический диагноз; при невозможности предположить этиологию заболевания допускается диагноз «Лихорадка неясного происхождения».
Оценить степень тяжести заболевания с учетом сопутствующей патологии, возраста пациента.
Выявить осложнения заболевания.
Определить показания к госпитализации больного (клинические и эпидемиологические) и условия транспортировки.
Определить необходимость оказания реанимационной помощи и ее объем.
При инфекционных заболеваниях, сопровождающихся фебрильной лихорадкой, относительно частым осложнением является инфекционно-токсический шок (ИТШ). Это разновидность шока, при котором пусковым фактором служит инфекция, приводящая к системным реакциям организма, сопровождающимся тяжелыми расстройствами гемодинамики, нарушением микроциркуляции и перфузии тканей кровью.
ИТШ осложняет инфекционные заболевания преимущественно бактериальной природы, но возможно и другой этиологии (вирусной, риккетсиозной, протозойной). Высокий риск развития ИТШ имеют генерализованные инфекции, сопровождающиеся бактериемией (менингококковая инфекция, брюшной тиф, чума и др.). Важная роль в патогенезе ИТШ отводится микробным токсинам (чаще эндотоксинам, реже – экзотоксинам), определяющим развитие патогенетического каскада шока. Возможно развитие шока при локализованных инфекциях (дифтерия, дизентерия), при которых токсины в кровь поступают из первичного очага.
Клинические проявления стадий ИТШ представлены в табл.3.
Таблица 3. Диагностические признаки стадий инфекционно-токсического шока
| Клинические признаки | Стадии инфекционно-токсического шока | ||
| I (ранняя, компенсированная) | II (выраженная, субкомпенсированная) | III (поздняя, декомпенсированная) | |
| Температура тела | Высокая фебрильная, гиперпирексия; м.б. потрясающий озноб | Гипотермия (субнормальная температура тела, возможно критическое снижение) | Гипотермия (ниже 36°С) |
| Артериальное давление (АД) | Нормальное с низким пульсовым давлением; м.б. умеренная гипотензия | Снижение систолического давления до 90 мм рт.ст. и ниже | Критическое падение систолического давления (ниже 50 мм рт.ст.) |
| Пульс | Тахикардия, не соответствующая степени повышения температуры тела | Тахикардия нарастает (более 100 уд/мин), пульс слабого наполнения, м.б. аритмия | Дальнейшее увеличение частоты пульса, пульс м.б. нитевидным |
| Шоковый индекс (отношение частоты сердечных сокращений в минуту к величине систолического давления) | 0,7 – 1,0 | 1,0 – 1,4 | 1,5 и выше |
| Сознание | Беспокойство, возбуждение, м.б. подавленность, тревожность | Заторможенность, апатия | Спутанное сознание, сопор, кома |
| Жалобы, связанные с интоксикацией | Миалгии, головная боль, боли в животе, пояснице + жалобы, обусловленные нозологической формой | — | — |
| Кожные покровы | Кожа обычной окраски, теплая сухая; м.б. бледная - «бледная гипертермия» или гиперемирована. Возможна геморрагическая сыпь как признак нозологической формы (менингококкемия, ГЛПС, лептоспироз) | Кожа бледная холодная, влажная; акроцианоз; кровоизлияния в кожу (и слизистые оболочки) – ДВС-синдром | Кожа холодная с землистым оттенком, диффузный цианоз; цианотичные пятна на туловище и конечностях; кровоизлияния в кожу (и слизистые оболочки) – ДВС-синдром |
| Частота дыхания | Дыхание учащенное | Усиление одышки, дыхание с участием вспомогательных мышц | Усиление одышки, аритмия дыхания |
| Снижение темпа мочеотделения | Менее 25 мл/ч | Менее 1,0 мл/ч | Анурия |
Подозрение на инфекционное заболевание служит основанием для направления больного в инфекционную больницу или инфекционное отделение многопрофильного стационара.
Отдельные нозологические формы
Брюшной тиф
Брюшной тиф (возбудитель – бактерия Salmonella enterica серотип typhi) — острое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, бактериемией, увеличением печени и селезёнки, поражением лимфатического аппарата кишечника (преимущественно тонкой кишки).
Опорные клинические признаки:
- постепенное начало заболевания (постепенно и неуклонно повышается температура тела и одновременно усиливается интоксикация);
- высокая (фебрильная) лихорадка к 5 – 7-му дню заболевания;
- головная боль в сочетании с бессонницей;
- вялость, заторможенность;
- при тяжелой форме возможна оглушенность, спутанность сознания;
- относительная брадикардия;
- язык утолщен, кончик свободен от налета;
- бледность кожи, скудная розеолезная сыпь (с 7 дня болезни);
- увеличение печени и селезенки (к 5–7 дню болезни);
- укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки);
- вздутие живота.
К наиболее опасным осложнениям относят кишечное кровотечение, перфорацию кишки, ИТШ, инфекционно-токсический миокардит.
Эпидемиологический анамнез: следует установить в течение 1 – 1,5 месяцев до начала заболевания возможный контакт с больными брюшным тифом или лихорадящими больными; пребывание в регионе с высоким уровнем заболеваемости острыми кишечными инфекциями (низкий санитарно-гигиенический уровень, жаркий климат; дефекты водоснабжения, неисправности канализационной системы) и т.п. Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель, пути передачи инфекции – водный, пищевой, контактно-бытовой.
На вызове: обязательная госпитализация в инфекционный стационар, транспортировку осуществляют на носилках.
При подозрении на кишечное кровотечение или перфорацию язвы кишки показана срочная госпитализация, бережная транспортировка, холод на живот (пузырь со льдом).