СТАНДАРТ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДЕФЕКТОВ
ЗУБНЫХ РЯДОВ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОЙ КОРОНКОЙ НА ИМПЛАНТАТЕ SGS ИЛИ AlfaBiO
I. ПЛАНИРОВАНИЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОЙ КОРОНКОЙ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТ SGS ИЛИ AlfaBiO
Окончательный результат протезирования, в значительной степени, зависит от того, насколько правильно расположены имплантаты. Для достижения желаемого результата протезирования необходимо тщательно разработать план протезирования. Для этого необходима совместная командная работа врача-стоматолога хирурга и врача – стоматолога ортопеда зубного техника, которая заключается в:
1. тщательном изучении результатов КТ, рентгенологических исследований;
2. анализе диагностических моделей, загипсованных в артикуляторе (окклюдаторе);
3. анализе предварительного воскового моделирования ортопедической конструкции;
4. анализе предварительной постановки зубов на приточке в прикусе;
С целью формирования ПОНИМАНИЯ морфологии, функционирования, гигиены и эстетики будущей ортопедической конструкции и создания хирургического шаблона для определения местоположения и угла наклона имплантов.
Окончательная оценка местоположения имплантата проводится во время хирургической процедуры, когда открыт доступ к обнаженной челюстной кости.
Ошибка на этапе планирования обернется ошибкой на этапе лечения.
Для успешной установки имплантатов необходимо выполнять следующие требования:
1. оптимальное соотношение высоты коронки и имплантата 1:2;
2. ширина костной ткани в щечно-язычном отделе не менее 6 мм;
3. количество кости над нижнечелюстным каналом и дном альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса 10 мм;
4. для изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты расстояние между зубными дугами верхней и нижней челюстей не менее 5 мм;
5. расстояние между имплантатом и рядом расположенным зубом не менее 2 мм;
6. мезио-дистальное расстояние между имплантатами 3.0 мм;
7. необходимо, по возможности, изготовление отдельно стоящих коронок на имплантах, создания коротких мостовидных протезов с одним промежутком, кроме изготовления мостовидных протезов с установленными имплантами в позициях 1.2, 2.2. и 3.2, 4.2 с двумя промежутками;
8. необходимо стараться запланировать позицию импланта по срединной линии альвеолярного отростка;
9. учитывать состояние и положение соседних к позиции импланта зубов;
10. учитывать состояние костной ткани альвеолярного отростка и необходимостью восстановления объема эстетически и функционально значимой костной ткани;
11. в связи с особенностями направления атрофии альвеолярных отростков планировать окклюзионную схему в области 1.7, 2.7 – в обратном прикусе с целью равномерной нагрузки на импланты 1.7, 2.7, 3.7, 4.7;
12. при планировании необходимо учитывать состояние антагонистов, их функциональное состояние, форму окклюзионной кривой в боковых отделах, качество их ортопедического восстановления, в случае необходимости – скорректировать антагонисты;
13. при протезировании необходимо учитывать взаимоотношения с зубами-антагонистами, желательно использовать артикуляторы, настроенные на индивидуальные параметры височно-нижнечелюстного сустава, для правильного конструирования окклюзионных кривых, окклюзионных поверхностей и создания протетической плоскости;
14. до имплантации надо изучить окклюзионные контакты естественных зубов, устранить суперконтакты, а после протезирования с использованием имплантатов необходима неоднократная коррекция окклюзии, поскольку нарушения окклюзионных контактов чреваты перегрузкой имплантата и последующими осложнениями, вплоть до резорбции костной ткани вокруг него. Для этих целей в настоящее время применяют специальное устройство - аппарат T-scan, который позволяет проконтролировать силу и топографию окклюзионных контактов в динамике. С помощью этой методики становится возможным достичь дифференцированного смыкания зубов и протезов, опирающихся на внутрикостные имплантаты.
При оценке костной ткани по возможности и перспективам имплантации учитывают ее объем и качество в предполагаемом месте введения имплантатов. Кость в имплантологии принято классифицировать по двум параметрам: плотности и способности к остеоинтеграции.
Плотность кости Lekholm и Zarb (1985) различают четырех видов:
• D-1. Кость плотная и однородная - кортикальная кость. Соотношение компактного и губчатого слоя 2÷1.
• D-2. Кортикальная пластина достаточно тонкая, а губчатая кость довольно плотная - плотная кортикально-губчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя 1+1.
• D-3. Кортикальная пластина очень тонкая, а губчатая кость пористая - рыхлая кортикально-губчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя меньше 0,5+1.
• D-4. Кортикальная пластина не определяется. Губчатая кость очень пористая - тонкий кортикальный слой с очень пористым губчатым веществом. Соотношение компактного и губчатого слоя 0,5+1,5.
С точки зрения способности к остеоинтеграции выделяют три вида качества кости:
• 1 - кость с нормальным потенциалом заживления (ПЗК-1);
• 2 - кость со средним потенциалом заживления (ПЗК-2);
• 3 - кость с низким потенциалом заживления (ПЗК-3).
Для определения качества кости используют компьютерную томографию.
При планировании схемы окклюзии ортопедических конструкций на имплантатах при частичной адентии необходимо учесть:
- при наличии нормальной окклюзии (межбугорковое положение) алюминиевая фольга (6-8 микрон) должна свободно проходить между антагонистами;
- при наличии нормальной окклюзии (межбугорковое положение) окклюзионная бумага (100 микрон) должна фиксироваться между антагонистами;
- при максимальном смыкании зубов на коронке, установленной на имплантате, в идеале должно быть три контакта вокруг доступа к винту, что способствует распределению нагрузки вдоль оси имплантата;
- необходимо избегать контактов при боковых и протрузионных движениях нижней челюсти;
- при замещении клыка следует создавать групповую функцию. Фасетки стираемости с внутренней стороны щечных бугорков первых премоляров являются признаком крутого мыщелкового пути. По сути, первые премоляры могут обеспечивать новую «клыковую» направляющую;
- в области консолей не должно быть никаких контактов, кроме случаев профилактики зубоальвеолярного выдвижения со стороны не шинированных зубов-антагонистов (когда контакты располагаются только в межбугорковом положении).
Типичные ошибки в практике врача стоматолога-ортопеда, приводящие к осложнениям
- недостаточное количество опор имплантов при изготовлении ортопедической конструкции;
- неправильное определение высоты нижнего отдела лица;
- искривление оклюзионной плоскости при изготовлении коронок на имплантах;
- плохое краевое прилегание коронок на имплантах к краю абатмента;
- нарушение соотношения высоты коронки к длине имплантата 1÷1 (исключение - имплантаты BICON);
- периметр края коронки на импланте значительно шире, чем периметр края абатмента;
- увеличенные размеры окклюзионной поверхности мостовидного протеза, опирающегося на импланты;
- недостаточное промывное пространство под мостовидным протезом опирающегося на импланты;
- керамическая коронка, зафиксированная на имплантате, имеет пластмассовую искусственную десну;
- между осью коронки и осью имплантата угол более 27°;
- неправильная конфигурация коронки - несоблюдение объема коронки с одной стороны по отношению к оси имплантата;
- плохо зафиксированный абатмент имплантата (имеется зазор между телом и абатментом на контрольном прицельном рентгеновском снимке);
- плохо зафиксированная ортопедическая конструкция на импланте или раскручивание винта трансокклюзионной коронки;
- не корректно сформированые фиссурно-бугорковые контакты между ортопедической конструкцией фиксированной на импланте и зубами-антагонистами (создание травматической окклюзии);
- неправильное планирование мостовидных протезов с опорой на импланты - изготовление консольных конструкций, приводящее к односторонней перегрузке импланта;
- фиксация мостовидной конструкции с одновременной опорой на зубах и имплантате;
- не учтены возможности пациента самостоятельно проводить гигиену полости рта.
II. АЛГОРИТМ ВОССТАНОВЛЕНИЯ В ДЕФЕКТОВ ЗУБНОГО РЯДА МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОЙ КОРОНКОЙ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТ SGS ИЛИ AlfaBiO
ПЕРВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП
ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОСТИ ИЗГОТОВЛЕНИЯ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОЙ КОРОНКИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТ SGS ИЛИ AlfaBiO ПРИ ОТСРОЧЕННОМ ПРОТЕЗИРОВАНИИ
1. после установки формирователя десневого края на имплант должно пройти не менее 10-14 дней;
2. формирователь десневого края должен быть плотно зафиксирован на имплантате SGS или AlfaBiO;
3. формирователь должен быть проверен на точность размера по длине;
4. расстояние от внешнего контура стандартного формирователя до стенки соседнего зуба или формирователя должно составлять не менее 1,0 мм;
5. необходимо проверить наличие звонкой костной проводимости при перкуссии по формирователю десневого края;
6. необходимо оценить наличие достаточного места для установки коронки на импланте как по высоте, так и по ширине;
7. шейка импланта не должна быть оголена;
8. вокруг формирователя десневого края не должно быть признаков мукозита, периимплантита;
9. на контрольной прицельной рентгенограмме не должно быть признаков периимплантита;
10. на контрольной прицельной рентгенограмме не должно быть признаков воспалительных деструктивных процессов соседних с имплантом областей (наличие неадекватно эндодонтически пролеченных каналов зубов, наличие кист, кистогранулем, гранулем, свищей и других патологических состояний);
11. выкручивается формирователь деневого края и оценивается ширина кратера прорезывания десневого края формирователем десны, если ширины недостаточно, то необходимо расширить кратер прорезывания с помощью индивидуализированного формирователя десневого края или изготовления временной коронки с опорой на имплант.
ПОДГОТОВКА К СНЯТИЮ ОТТИСКА ДЛЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ОДИНОЧНОЙ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКОЙ КОРОНКИ С ОПОРОЙ НА ИМПЛАНТАТ SGS ИЛИ AlfaBiO
Выбор метода получения оттиска.
Различают несколько методов снятия оттисков:
а) однофазный одноэтапный;
б) однофазный двухэтапный;
в) двухфазный двухэтапный.
Выделяют способ снятия оттисков:
а) с помощью открытой ложки;
б) с помощью закрытой ложки.
Выбор способа и метода снятия оттиска зависит от мануальных навыков врача стоматолога-ортопеда. Преимущественным считается снятие оттиска с помощью открытой ложки (кроме случаев ограниченного открывания рта, дистального расположения импланта, невозможности установки ключа-отвертки, тогда применяется закрытый способ снятия оттисков).
Выбор оттискной ложки.
2.1. используется стандартная или индивидуальная пластиковая ложка правильно подобранная по размеру челюсти. Допускается применение металлических ложек со съемными элементами или окнами;
2.2. ложка должна иметь пространство в месте нахождения слепочного трансфера до внутренних краев ложки не менее 4 мм для оттискной массы по горизонтали и не менее 4 мм по вертикали. В противном случае оттискная масса будет плохо удерживать слепочный трансфер.