Микроскопическое исследовавание дуоденального содержимого.

 

Полученные порции центрифугируют. Для приготовления нативного препарата используют осадок При микроскопии можно выявить следующие элементы:

Билирубинат кальция — бурые, желтые или темно-коричне­вые глыбки пигмента, лишь изредка обнаруживаемые у здоровых людей.Нахождение их в большом количестве (в хлопьях слизи и кап­лях) вместе с кристаллами холестерина является также индикато­ром изменения коллоидальных свойств желчи.

Желчные кислоты видны под микроскопом в виде мелких блестящих коричневатых или ярко-желтых зернышек, нередко покрывающих в виде аморфной массы все поле зрения. Обнару­жение обильного осадка желчных кислот в «чистых» фракциях дуоденальной желчи с большой осторожностью можно расцени­вать как показатель дисхолии.

Жирные кислоты — кристаллы в виде длинных или коротких игл (мыла), часто сгруппированных в пучки.

Жирные кислоты отщепляются от лецитина желчи под дей­ствием фермента лецитиназы, активность которой повышается в присутствии дезоксихолевого натрия, а также бактерий. Поэтому обнаружение кристаллов жирных кислот в «чистой» пузырной желчи (при исключении попадания жирных кислот с со­держимым из желудка) может расцениваться как указание на снижение рН желчи вследствие воспалительного процесса (бактериохолию), а также на понижение растворимости жирных кислот в желчи.

Микролиты (микроскопические камни) — темные, преломляющие свет круглые или многогранные образования, по своей компактности отличающиеся от скоплений кристаллов холесте­рина, а по размерам превышающие печеночный «песок». Они состоят из извести, слизи и лишь небольшого количества хо­лестерина.

Микролиты чаще всего обнаруживаются в хлопьях слизи и каплях желчи (осадок) из порции ВС (необходимо просматривать большое количество препаратов).

«Песок» — скопление всех осадочных элементов желчи в хлопья слизи.

Паразиты. В дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца двуусток (печеночной, кошачьей, китайской, ланцетовидной), нередко находят вегетативные формы лямблий.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какие физические показатели входят в исследование дуоденального

содержимого.Цель их определения?.

2.Какова методика приготовления препарата для микроскопии?

3.Каково КДЗ исследования дуоденального содержимого?

4. Какие элементы встречаются при микроскопии?

5. Какие методы получения дуоденального содержимого существуют?

Раздел 2

Копрологичекие исследования

 

Анализ кала является важным исследованием, позволяющим подтвердить и/или установить поражение желудка,кишечника,печени и поджелудочной железы,следить за развитием и за результатами лечения.Исследование кала необходимо при обследовании больных,страдающих заболеваниями ЖКТ. Предварительная подготовка обследуемого для проведения копрологического анализа(макроскопическое, химическое и микроскопическое) состоит из употребления пищи с дозированным содержанием белков,жиров и углеводов в течении 3-4 дефекаций. Кал собирается после самопроизвольной дефекации в специально предназначенную посуду (одноразовые пластиковые контейнеры с герметичной крышкой и ложечкой-шпателем для отбора пробы кала). Перед исследованием надо отменить больному медикаменты, прием которых мешает микроскопическому исследованию и ко­торые влияют на внешний вид каловых масс, а также усиливают перистальтику кишечника. К этим лекарствам относятся все сла­бительные, ваго- и симпатикотропные средства, каолин, бария сульфат, препараты висмута, железа и препараты, вводимые в ректальных свечах, приготовленных на жидкой основе. В тече­ние соответствующего периода следует избегать различных фи­зиотерапевтических процедур в области живота, так как при этом может произойти изменение состава стула. Емкость с фекалиями доставляется в КДЛ сразу после дефекации или не позднее 10-12 час после дефекации при условии хранения в холодильнике.

2.1 Макроскопическое исследование кала

Количество выделяемых ежедневно испражнений и при нормальных условиях колеблется в значительных пределах, что зависит от количества и состава пищи. При растительном питании ко­личество кала гораздо больше, чем при пище животного происхождения. При нормальных условиях выделяется до 200—250 г экскрементов(в сутки)

КДЗ: Увеличение суточного количества кала (полифекалия) может быть обусловлено нарушением всасывания, желчеотделения, заболеваниями желудка, поджелудочной железы и кишечника.

Консистенция и форма. По консистенции различают:плотный, или оформленный, густо- или жидкокашицеобразный и водянистый кал. При пище преимущественно животного происхождения фекальные массы имеют цилиндрическую форму, при растительной пище в большинстве случаев выделяется густокашицеобразный кал.

КДЗ: При стенозах или спазмах на протяжении толстой кишки плотный кал может иметь форму «карандаша» или вид «овечьего кала». Жидкокашицеобразный и водянистый кал бывает обусловлен большим (более 80 %) содержанием жидкости в испражнениях и может наблюдаться при ускоренной перисталь­тике или гиперсекреции в толстом кишечнике.

Цвет. У здоровых людей каловые массы имеют коричневатую окраску. Однако цвет фекальных масс обусловлен не только пигментами, но и целым рядом факторов, важнейшим из которых является характер питания. На окраску испражнений влияют лекарства и па­тологические примеси. Изменение окраски экскрементов в зависи­мости от различных условий представлено в таблице №1

 

Запах. Запах кала зависит преимущественно от скатола, индо­ла и в меньшей степени — от фенола, орто- и иаракрезолов. Эти органические соединения ароматического ряда образуются при распаде белков. При усилении гниения белков в кишечнике запах усиливается. Ликоний и стул при голодании практически запаха не имеют, кал грудных детей, находящихся на молочном вскарм­ливании, имеет слабокислый запах. В анализе запах кала отмеча­ется лишь в том случае, если он очень резко отличается от обычного.

Патологические примеси:

Гной. Легко распознаваемый в фекальных массах гной может встречаться при ректитах или анноректитах (различной этиоло­гии), при туберкулезной дизентерии, а также при новообразова­ниях прямой сигмовидной кишки. В редких случаях больные вы­деляют большее или меньшее количество гноя без фекальных масс, что отмечается при открытии паракишечных абсцессов в прямую кишку.

Кровь. Наличие крови в стуле, как и гноя, распознается легко; она может появляться в испражнениях вместе со слизью, как это отмечается в кровянисто-слизистых испражнениях при дизенте­рии. Главным образом случаи рака прямой кишки, а также геморрой сравнительно часто проявляются в форме ректальных кровотечений. Отношение между кровью и фекальными массами может варьироваться, например свежая блестящая кровь может появляться перед отхождением фекальных масс, иногда вместе со стулом, более или менее смешанная с ним или с некоторым запозданием — после дефекации, черного цвета, покрывая фекальные массы. Вообще считают, что красная свежая кровь в кале появля­ется вследствие нижнего пищеварительного кровотечения, а чер­ная кровь объясняется кровотечением в верхних пищеваритель­ных путях. По существу в условиях ускоренного транзита и при верхнем пищеварительном кровотечении кровь может появиться в стуле в неизменном виде. С другой стороны, кровь при кровотечениях из нижнего дистального кишечного сегмента пищеварительного тракта после продолжительного пребывания в ободоч­ной кишке может появляться в стуле в форме черно-бурой массы. Мелкие кровотечения, которые не отображаются копрологиче-ски, могут обнаруживаться иногда только на основании химиче­ского анализа.

 

Слизь. Толстый кишечник вырабатывает большое количество слизи. Слизь может обнаруживаться в различных формах: в боль­шинстве случаев она имеет форму вязких, иногда скользких, не­правильной формы и размеров хлопьев. Иногда слизь обнаружи­вается в форме более или менее мелких скоплений, а реже под влиянием фермента муциназы слизь располагается в форме лож­ных пластинок или больших лоскутов, длина которых может до­ходить до 0,5 м. Эти хлопья слизи, иногда в форме лент или ни­тей, принимаются больными за кишечных паразитов. Слизь часто также смешивают с остатками соединительной ткани в стуле. Их распознают на основании действия, оказываемого каплей ук­сусной кислоты. В то время как слизь при свертывании мутнеет, соединительно-тканные волокна проясняются.

На практике слизь можно распознать на основании особой ее эластичности, а также на основании того, что при ее сдавливании между предметным и покровным стеклами она весьма легко теря­ет всякую форму.

Меньшее количество слизи выделяет и тонкий кишечник, но эта слизь обычно расщепляется и переходит в стул только в усло­виях ускоренного кишечного транзита. В фекальных массах при поносе тончайшая слизь пропитывается билирубином. Наличие слизи в стуле показывает возможность существования кишечного раздражения. Слизь сравнительно часто отмечается в стуле боль­ных со спастическими запорами и колитами.

Иногда слизь оказывается смешанной с гноем и кровью, как это встречается при язвенно-геморрогических ректоколитах, ди­зентерии, некоторых злокачественных новообразованиях или же при туберкулезных поражениях ободочной кишки и т. д. Вот по­чему необходимо контролировать и отмечать наличие слизи при копрологических исследованиях.

Желчные камни (различной формы и размеров) в редких слу­чаях могут обнаружиться при макроскопическом исследовании в стуле, которые с трудом распознаются; поэтому для установле­ния происхождения их следует подвергать химическому исследо­ванию и исследовать под микроскопом. Другие плотные образо­вания представлены копролитами (каловыми камнями) или же кишечным песком, в состав которых входят различные вещества.

Паразиты. Макроскопическое исследование зачастую позво­ляет поставить и паразитологический диагноз при обнаружении невооруженным глазом паразитов или фрагментов паразитов, ко­торые появляются в стуле.

2.2Определение реакции кала

Химическое исследование фекалий складывается из определения рН, выявления скрытого воспалительного процесса, обнаружения скрытого кровотечения,дисбактериоза, диагностики обтурации желчевыделительной системы.Для химического исследования необходимо приготовить каловую эмульсию: небольшое количество фекалий (размер лесного ореха) поместить в центруфужную прпобирку и,постепенно добавляя дистиллированную воду или физиологический раствор, растереть стеклянной палочкой до консистенции «густого сиропа». Жидкий кал не разводят.

Рн:Лакмусовую бумагу погружают в каловую эмульсию, результат определяют спустя 2—3 мин, сравнивая изменение окраски на поверхности лакмусовой бумаги с различ­ными оттенками контрольной шкалы.

В нормальных условиях кал имеет нейтральную или слабоще­лочную реакцию. Реакция кала преимущественно зависит от жизне­деятельности микробной флоры кишечника; в результате угне­тенной жизнедеятельности бактерий, расщепляющих белки, образуется много аммиака, придающего среде щелочную реак­цию. Продуктами жизнедеятельности бродильной флоры являют­ся С0₂ и органические кислоты, создающие кислую реакцию среды. Активация бродильной флоры связана с усилением перистальти­ки толстой кишки, а процессы гниения усиливаются чаще при разложении белков, выделяемых ее стенкой (клетки, воспалитель­ный экссудат). Таким образом, основа бродильной диспепсии — чаще энтериты, а гнилостной — колиты.

2.3Определение скрытой крови

Кал стеклянной палочкой нанести в виде мазка на предметное стекло (или взять 2-3 капли эмульсии кала). Стекло с нанесенным материалом поместить в белую эмалированную кювету или на белую керамическую плитку.

К препарату добавить 2-3 капли раствора бензидина и 2-3 капли 3% раствора переки­си водорода и перемешать стеклянной папочкой. Появление зеленого, сине-зеленого или си­него окрашивания в течение первых 2 минут после смешивания реагентов указывает на на­личие в кале крови (положительная реакция). Появление окраски в более позднее время не учитывается (отрицательная реакция).

2.4Определение стеркобилина

Эмульсию кала внести в пробирку в количестве 1,0-2,0 мл, добавить равное количе­ство (предварительно взболтанного) спиртового раствора уксуснокислого цинка и 1 каплю ра­бочего раствора Люголя.

Полученную смесь профильтровать в стеклянную пробирку. При наличии стеркоби­лина (положительная реакция) фильтрат дает зеленую флюоресценцию, которая видна на темном фоне.

2.5.Определение билирубина

Эмульсию кала налить по 1,0-2 мл в 2 пробирки (опыт и контроль). В опытную про­бирку добавить по каплям реактив Фуше (объем добавляемого реактива не должен быть больше объема эмульсии кала). В присутствии билирубина появляется зеленое или зелено­ватое окрашивание (положительная реакция).

Примечание. При проведении анализа обе пробирки держать в руке. Сравнивать окраску в опытной пробирке с контрольной в проходящем свете.

2.6Исследование нативного препарата кала

Для приготовления нативного препарата на предметное стекло стеклянной палочкой нано­сят 1-2 капли эмульсии кала или жидкой каловой массы. Покрывают покровным стеклом и рассматривают сначала под малым (8x10), а затем под большим (40x10) увеличением.При неоднородности каловых масс препараты следует готовить из макроскопически видимых плотных частиц и из жидкой части.

 

Элементы, встречающие в нативном препарате:

Мышечные волокна могут быть с выражен­ной поперечной исчерченностыо (непереваренные волок­на) и утратившие таковую (переваренные волокна). На­личие в кале мышечных волокон, сохранивших попереч­ную исчерченность, носит название креатореи. Креаторея наблюдается при состояниях, сопровождающихся ахили­ей и нарушением внешнесекреторной функции поджелу­дочной железы, при быстрой эвакуации пищи из желуд­ка и (или) тонкой кишки, при гнилостной диспепсии. У здоровых людей встречаются единичные, как правило, переваренные, мышечные волокна, растительные сосуды, клетчатка, единичные эпителиальные клетки.

Соединительная ткань в норме не встречается или обнаруживается в небольшом количестве при употребле-в пишу колбас твердого копчения, непрожаренного мяса и при плохом пережевывании пищи. В большом количестве встречается при желудочной ахилии, при быстрой эвакуации пищи из желудка.

Растительная клетчатка зависит от характера пищи и от времени прохождения клетчатки по толстой киш­ке, где клетчатка частично расщепляется микробами. Непереваримая клетчатка (строма овощей и фруктов) в кишечнике не расщепля­ется и диагностического значения не имеет. Переваримая клетчатка (мякот-ные паренхиматозные клет­ки овощей и фруктов) появляется при состояниях, сопровождающихся ахилие а также при диарее любой этиологии и дисбактерио (вследствие усиленная моторики толстой кишки)

.При микроскопическом исследовании неокрашенного мазка можно иногда обнаружить большое количество лейкоцитов (при воспалительных, некротических и язвенных процессах в кишке, при прорыве параинтестинального абсцесса в кишечник, туберкулезе), эритроцитов (при кровотечениях из нижних отделов кишечника: язвенные поражения, трещины, полипы, геморрой), эпителиальных клеток (цилиндрический эпителий в боль­шом количестве указывает на воспаление слизистой обо­лочки толстой кишки), эозинофилов (амебная дизенте­рия, гонорея прямой кишки), клетки злокачественных новообразований (при опухоли прямой кишки).

 

2.7Исследование окрашенных препаратов

 

Препарат с суданом III

При приготовлении препарата на предметное стекло стеклянной палочкой нано­сят 1-2 капли эмульсии кала или жидкой каловой массы, в препарат вносят 1-2 капли реактива. При этом каплю эмульсии краем покровного стекла смешивают с каплей реактива, затем покрывают покровным стеклом и рассматривают сначала под малым (8x10), а затем под большим (40x10) увеличением.

При неоднородности каловых масс препараты следует готовить из макроскопически видимых плотных частиц и из жидкой части.

Под воздействием Судана III капли нейтральных жиров и капли жирных кислот окра­шиваются в красный или оранжевый цвет, а кристаллы и глыбки жирных кислот и мыла не ок­рашиваются. Для дифференцирования капель нейтрального жира от капель жирных кислот проводят окраску с раствором метиленового синего.

Препарат с метиленовым синим

При приготовлении препарата на предметное стекло стеклянной палочкой нано­сят 1-2 капли эмульсии кала или жидкой каловой массы, в препарат вносят 1-2 капли реактива. При этом каплю эмульсии краем покровного стекла смешивают с каплей реактива, затем покрывают покровным стеклом и рассматривают сначала под малым (8x10), а затем под большим (40x10) увеличением.

При неоднородности каловых масс препараты следует готовить из макроскопически видимых плотных частиц и из жидкой части.

Раствор метиленового синего 0,5 % окрашивает капли жирных кислот в синий или го­лубой цвет, капли нейтрального жира не окрашиваются.

Проба с нагреванием

Дифференцирует жирные кислоты от мыл. Нативный неокрашенный препарат подог­ревают (не доводя до кипения) и тотчас микроскопируют. Кристаллы и глыбки жирных кислот сплавляются в капли (вновь переходящие в глыбки при охлаждении), глыбки и кристаллы мыл в капли не сплавляются. Для постановки пробы может быть также использован препарат с метиленовым синим.

Препарат с раствором Люголя

При приготовлении препарата на предметное стекло стеклянной палочкой нано­сят 1-2 капли эмульсии кала или жидкой каловой массы, в препарат вносят 1-2 капли реактива. При этом каплю эмульсии краем покровного стекла смешивают с каплей реактива, затем покрывают покровным стеклом и рассматривают сначала под малым (8x10), а затем под большим (40x10) увеличением.

Раствор Люголя помогает обнаружить крахмал, расположенный внутри- и внеклеточ-но на разных стадиях переваривания (иссиня-черный, фиолетовый, красно-бурый). Йодо-фильная флора нормальная и патологическая окрашивается йодом в черный или коричне­вый цвет за счет содержащейся внутриклеточно гранулезы, цисты простейших окрашиваются в желтый цвет и в крупных формах хорошо видны ядра, более четко видны яйца гельминтов.

2.8Исследование кала на простейшие

Необходимым условием исследования кала на простейшие является изучение свежего материала, взятого не позже 15-—20 мин после дефекации, так как вегетативные формы быстро погибают во внешней среде. Обычно вегетативные формы отыскивают в жидких и полужидких испражнениях.

Цисты могут обнаруживаться в оформленном кале. Поскольку цисты более стойки во внешней среде по сравнению с вегетатив­ными формами, при необходимости такой кал можно сохранять в прохладном месте в течение суток.

Окончательно отрицательный ответ можно дать только после 4—5-кратного исследования с интервалами в 2—3 дня. Иногда при этом прибегают к даче слабительного с последующим тщательным исследованием.

При исследовании кала на простейшие используют

1) метод нативного мазка

2) метод мазка с раствором Люголя;

Два метода являются основными и применяются в большинстве клинико-диагностических лабораториях

2.9Исследование кала на гельминты

Препарат с глицерином

При приготовлении препарата на предметное стекло стеклянной палочкой нано­сят 1-2 капли эмульсии кала или жидкой каловой массы, в препарат вносят 1-2 капли глицерина. При этом каплю эмульсии смешивают с каплей глицерина, не покрывая покровным стеклом рассматривают сначала под малым (8x10), а затем под большим (40x10) увеличением.

При неоднородности каловых масс препараты следует готовить из макроскопически видимых плотных частиц и из жидкой части.Глицерин очищает от бактерий и калового детрита яйца гельминтов, "просветляет" препарат и помогает установить принадлежность обнаруженных яиц. При обнаружении яиц гельминтов необходимо проведение специального гельминтологического исследования.