Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия
См. рис. 25-2. Получение материала
• Кожа: скальпелем (лезвие № 15) или краем предметного стекла снимают верхний слой эпидермиса, чешуйки помещают в центр предметного стекла и накрывают покровным.
• Ногти: материал получают скальпелем (лезвие № 15) или маленькой кюреткой (1 мм):
— при дистально-латеральном подногте-вом онихомикозе соскоб делают с ногтевого ложа или с внутренней поверхности ногтевой пластинки;
— при белом поверхностном онихомикозе соскоб делают с наружной поверхности ногтевой пластинки;
— при проксимальном подногтевом они- хомикозе соскоб делают с внутренней поверхности ногтевой пластинки.
• Волосы: при помощи пинцета или иглодержателя удаляют обломанные волосы, помещают на предметное стекло и накрывают покровным.
Обработка гидроксидом калия. Полученный материал обрабатывают 5—20% гидроксидом калия. Для этого каплю раствора помещают у края покровного стекла: раствор проникает под стекло под действием капиллярных сил. Затем препарат слегка подогревают до образования пузырьков, используя спичку или зажигалку. Избыток щелочи удаляют фильтровальной бумагой. Просветленный таким образом препарат исследуют под микроскопом, опустив или убрав конденсор. Исследование. Мицелий дерматофитов выглядит под микроскопом как сплетение тонких трубочек (гифов), внутри которых видны перегородки (септы).
Осмотр под лампой Вуда Проводят в затемненном помещении. При поражении волос Microsporum spp. возникает зеленое свечение.
Посев
Для посева используют чешуйки пораженного эпидермиса, волосы, соскобы с ногтей. Для сбора материала с кожи и волосистой части головы можно воспользоваться массажной щеткой: сначала ей энергично трут пораженное место, а затем плотно прижимают щетку зубьями к питательной среде. Годится также и зубная щетка. Выращивают грибы на среде Сабуро (глюкоза + пептон + агар-агар).
Посев повторяют каждый месяц.
Патоморфология кожи
Грибы выявляют с помощью ШИК-реак- ции или окраски по Гомори—Грокотту.
Патогенез
Дерматофиты синтезируют кератиназу. Это позволяет им расщеплять кератин, расти и размножаться в ороговевших кератиноцитах. Устойчивость к грибковым инфекциям определяется состоянием клеточного иммунитета и фунгицидной активностью ней-трофилов.
Возникновению дерматофитий способствует ряд эндогенных и экзогенных факторов.
• Эндогенные факторы: аллергические заболевания, лечение кортикостероидами (любыми), ихтиоз, коллагенозы, потливость.
• Экзогенные факторы: ношение закрытой обуви и одежды, контакты с источниками инфекции во время работы, высокая влажность (тропический или субтропический климат).
Клиническая картина зависит от локализации поражения, защитных сил организма и вида возбудителя. Те дерматофиты, которые вызывают слабую воспалительную реакцию (например, Trichophyton rubrum), приводят к возникновению хронических инфекций; а те, которые вызывают сильную воспалительную реакцию (например, Microsporum canis), — к острым инфекциям, разрешающимся самостоятельно. В некоторых случаях инфекция проникает в дерму, например при керионе и трихофитий-ной гранулеме Майокки.
Лечение и профилактика
Профилактика
После мытья обрабатывают кожу присыпкой с миконазолом или толнафтатом.
Противогрибковые средства Для наружного применения. См. табл. 25-А. Эти средства эффективны только при поражении гладкой кожи. При поражении волос и ногтей они бесполезны. После исчезновения симптомов лечение продолжают по меньшей мере еще неделю. Препараты наносят на очаг поражения и окружающую кожу (захватывая не менее 3 см).
Противогрибковые средства для наружного применения различаются по активному веществу, наполнителям, фунгицидной активности и цене. Их применяют обычно 2 раза в сутки в течение 4 нед. Для приема внутрь. Показания: (1) трихоми-козы; (2) онихомикозы; (3) эпидермомико-зы — при обширном поражении, неэффективности средств для наружного применения, сильной воспалительной реакции, а также при подошвенной дерматофитии стоп. Эти средства, как правило, необходимы при дерматофитии волосистой части головы и дерматофитии ногтей.
Гризеофульвин активен только против дер-матофитов и менее эффективен, чем производные триазола. Побочные эффекты — головная боль, тошнота, рвота, фотосенсибилизация. Препарат ослабляет действие вар-фарина. Малоэффективен против Trichophyton rubrum и Trichophyton tonsurans. Чтобы усилить всасывание гризеофульвина, его нужно принимать вместе с жирной пищей. Детям, если лечение продолжается более 3 мес или повышен риск гепатита, регулярно проводят общий анализ крови и определяют биохимические показатели функции печени. В настоящее время выпускают высокодисперсный гризеофульвин (таблетки по 250 и 500 мг и суспензию, содержащую 125 мг препарата в 1 чайной ложке) и сверх-высокодисперсный гризеофульвин (таблетки по 165 и 330 мг).
Кетоконазол — производное имидазола, выпускается в таблетках по 200 мг. Препарат принимают вместе с пищей или запивают кока-колой. Антацидные средства и Н2-блокаторы подавляют всасывание кето-коназола. Изредка, особенно при одновременном назначении терфенадина или асте-мизола, возникает желудочковая экстрасис-толия. Кетоконазол наиболее гепатотокси-чен среди всех производных имидазола и триазола. В США для лечения дерматофитии его не применяют.
Итраконазол — производное триазола, выпускается в капсулах по 100 мг. Изредка, особенно при одновременном назначении терфенадина или астемизола, возникает желудочковая экстрасистолия. Итраконазол повышает концентрацию дигоксина и циклоспорина в крови. Препарат широко используется в США для лечения онихомико-зов.
Тербинафин — представитель аллилами-нов. Назначают в дозе 250 мг/сут. Побочные эффекты редки. Возможны диспепсия, боль в животе, утрата вкусовых ощущений, апластическая анемия. Это самое эффективное противогрибковое средство для приема внутрь.
Рисунок 25-1. Дерматофития: эпидермомикоз. Красная шелушащаяся бляшка с четкими границами и приподнятыми краями — типичное проявление эпидермомикозов. По краям бляшки видны мелкие везикулы, а в центре воспаление уже завершилось
Таблица 25-А. Противогрибковые средства для наружного применения, эффективные при дерматофитиях
| Группа | Международное название |
| Производные имидазола | Бифоназол, изоконазол, кетоконазол, клотримазол, микона-зол, оксиконазол, сулконазол, тиоконазол, эконазол |
| Аллиламины | Нафтифин, тербинафин |
| Тиокарбаматы | Толнафтат |
| Замещенные пиридоны | Циклопирокс |
| Морфолины | Аморолфин |
Рисунок 25-2. Мицелий дерматофита в препарате, обработанном гидроксидом калия. Под микроскопом хорошо видны ветвящиеся тонкие трубочки (гифы) с перегородками внутри (септы) и образующиеся споры гриба. У больного — эпидермомикоз; препарат приготовлен из чешуек эпидермиса. При кандидозе вместо истинного мицелия виден псевдомицелий — удлиненные дрожжевые клетки в виде цепочек
Эпидермомикозы
Дерматофития стоп
Поражение кожи стоп, вызванное дерматофитами и некоторыми другими грибами. Заболевание проявляется эритемой, шелушением и ороговением, образованием везикул и пузырей. Синонимы: tinea pedis, эпидермомикозы стоп, руброфития стоп, эпидермофития стоп.
Классификация
Межпальцевая дерматофития
Встречается чаще всего. Бывает острой (так называемая интертригинозная форма) и хронической (сквамозная форма). Сква-мозная форма обычно протекает незаметно для больного.
Подошвенная дерматофития Возбудитель, как правило, — Trichophyton ru-brum. Чаще болеют люди, страдающие аллергическими заболеваниями. Характерные признаки — шелушение и ороговение, поэтому эту форму дерматофитии стоп называют также сквамозно-гиперкератозной.
Дисгидротическая дерматофития
Встречается реже остальных. Самый частый возбудитель —- Trichophyton mentagrophytes. Характерны выраженное воспаление, образование везикул и пузырей. По патогенезу сходна с аллергическим контактным дерматитом (реакция на антигены дерматофитов).
Глубокая дерматофития
Возникает как осложнение межпальцевой дерматофитии. Мацерация и присоединение бактериальной инфекции приводят к поражению дермы и изъязвлению.
Дерматофитиды
Везикулярная сыпь на пальцах рук и ладонях, которая появляется при дисгидротиче-ской дерматофитии стоп. Дерматофитиды более характерны для инфекций, вызванных Trichophyton mentagrophytes, но бывают и при инфекциях, вызванных Trichophyton rubrum. Возможна суперинфекция Candida spp., Pseudomonas aeruginosa, Staphy-lococcus aureus, стрептококками группы А.