Частота
Среди всех заболеваний, вызываемых Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus, на долю инфекций кожи приходится 60%.
Пол
Женщины болеют чаще.
Возраст
Дети, подростки, молодые люди.
Этиология
Быстрорастущие микобактерии — Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus.
География
В Европе преобладают инфекции, вызванные Mycobacterium chelonae; в США и Африке — Mycobacterium abscessus.
Среда обитания
Микобактерии этой группы широко распространены. Их обнаруживают у морских и домашних животных, в почве, пыли и воде (водопроводная вода, источники водоснабжения, аквариумы), в сырых помещениях больниц, в биологических жидкостях.
Заражение
Микобактерии внедряются через раневую поверхность. 50% случаев приходится на колотые раны, 50% — на операционные раны и инъекции. Источником инфекции может служить даже генциановый фиолетовый, которым делают отметки на коже.
Анамнез
Инкубационный период
В среднем около месяца (от 1 нед до 2 лет).
Провоцирующие факторы
Травма, операция (продольная стернотомия, пластические операции на молочных железах), чрескожная катетеризация.
Жалобы
Раневая инфекция, боль.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Инъекционный абсцесс — холодный, без признаков воспаления. Травма, осложнившаяся раневой инфекцией (рис. 24-30): темно-красный узел (инфильтрат) -> абсцесс -> вскрытие абсцесса и отделение серозного экссудата. На фоне иммунодефицита возможно гематогенное распространение инфекции (множественные метастатические абсцессы на конечностях) и поражение суставов (артрит). Расположение. Послеоперационная инфекция: вдоль разреза кожи. Локализация. После хирургических вмешательств (продольная стернотомия, пластические операции на молочных железах) — рубцы. После травм — конечности.
Другие органы
Микобактерии этого комплекса вызывают пневмонит, остеомиелит, лимфаденит, инфекционный эндокардит (в послеоперационном периоде).
Дифференциальный диагноз
Раневая инфекция
Раневые инфекции, вызванные Staphylococ-cus aureus, стрептококками группы А, другими бактериями; инородное тело; аллергический контактный дерматит, кандидоз, аспергиллез.
Дополнительные исследования
Посев на обычные среды
Позволяет исключить бактериальную суперинфекцию.
Посев на среды для микобактерии
Колонии Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium chelonae и Mycobacterium abscessus вырастают через 2—30 сут, а при пересевах — уже через 1—3 сут.
Патоморфология кожи Микроабсцессы, богатые нейтрофилами, и гранулемы с гигантскими клетками инородных тел. Нередко — некроз, но без образо-
Рисунок 24-30. Флегмона, вызванная Mycobacterium chelonae. У этого 40-летнего мужчины, страдающего сахарным диабетом, для коронарного шунтирования был использован фрагмент подкожной вены ноги. Флегмона голени с обширными очагами некроза — результат раневой инфекции, вызванной атипичными микобактериями. Для спасения жизни потребовалась ампутация ноги выше коленного сустава вания казеозных масс. При окрашивании по Цилю—Нильсену внутри микроабсцессов видны кислотоустойчивые палочки.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами посева биопсийного материала.
Течение и прогноз
Без антибиотиков инфекция становится хронической. Часто требуется хирургическое вмешательство.
Лечение
Антибиотики
Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium che-
lonae и Mycobacterium abscessus устойчивы к большинству антимикробных средств, за исключением амикацина, фторхинолонов и некоторых новых макролидов (кларитроми-цин).
При тяжелых инфекциях назначают ами-кацин в сочетании с другим эффективным препаратом в течение 4 нед парентерально, а затем в течение еще 6 мес внутрь. В легких случаях назначают внутрь один из препаратов в течение как минимум 6 нед.
Хирургическое лечение
Некрэктомия с отсроченным наложением швов.
Лаймская болезнь
Лаймскую болезнь вызывает спирохета Borrelia burgdorferi, а переносят иксодовые клещи. Заболевание характеризуется своеобразными высыпаниями — хронической мигрирующей эритемой, а позже — поражением суставов, нервной системы и сердца и в ряде случаев доброкачественной лимфоплазией кожи. На поздних стадиях заболевания возникает хронический атрофический акродерматит.
Синонимы: болезнь Лайма, клещевой боррелиоз.