Первичный туберкулез кожи
Сифилис (твердый шанкр), фелиноз, спо- ротрихоз, туляремия, гранулема купальщиков.
Бородавчатый туберкулез кожи Простые бородавки, гранулема купальщиков, пиодермии, североамериканский бла-стомикоз, хромомикоз, бромодерма, гипертрофическая форма красного плоского лишая, солнечный кератоз, плоскоклеточный рак кожи.
Туберкулезная волчанка
Саркоидоз, доброкачественная лимфопла-зия кожи, лимфома, хроническая кожная красная волчанка, третичный сифилис, проказа, североамериканский бластомикоз, ту-беркулоидный кожный лейшманиоз, пиодермии. Скрофулодерма
Глубокие микозы, споротрихоз, нокардиоз, актиномикоз, третичный сифилис, шаровидные угри, гидраденит. Колликвативный туберкулез кожи Панникулит, глубокие микозы, гидраденит, третичный сифилис.
Язвенный туберкулез кожи и слизистых Афты, гистоплазмоз, сифилис, плоскоклеточный рак.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи
Первичный туберкулез кожи: сначала — неспецифическое воспаление; через 3—6 нед — эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, лимфоциты, казеозный некроз. Милиарный туберкулез: неспецифическое воспаление и васкулит. При всех остальных формах туберкулеза кожи — более или менее типичное гранулематозное воспаление (туберкулезная гранулема). Для бородавчатого туберкулеза характерна псевдоэпите-лиоматозная гиперплазия эпидермиса и абсцессы. Микобактерий находят при первичном, милиарном, колликвативном туберкулезе кожи, скрофулодерме, язвенном туберкулезе кожи и слизистых. При туберкулезной волчанке и бородавчатом туберкулезе кожи обнаружить микобактерий трудно или невозможно.
Посев
Позволяет выделить микобактерий даже при туберкулезной волчанке и бородавчатом туберкулезе кожи.
Полимеразная цепная реакция
Позволяет идентифицировать ДНК Мусо-bacterium tuberculosis в пораженных тканях.
Туберкулиновые пробы Проводят пробу Манту — внутрикожную пробу с очищенным туберкулином. Первичный туберкулез кожи: вираж туберкулиновой пробы в первые недели заболевания. Милиарный туберкулез: отрицательная проба. Скрофулодерма, колликвативный туберкулез и язвенный туберкулез кожи и слизистых: в зависимости от состояния иммунитета проба может быть как отрицательной, так и положительной. Туберкулезная волчанка и бородавчатый туберкулез: положительная проба.
Патогенез
Характер и степень поражения кожи зави- сят от того, болел ли ранее человек туберкулезом, а также от способа проникновения микобактерий в кожу. Ведущую роль в патогенезе играют аллергические реакции замедленного типа на антигены микобактерий.
Диагноз
Клиническая картина и биопсия кожи. Диагноз подтверждают с помощью посева.
Течение и прогноз
Течение определяется формой заболевания, количеством и вирулентностью возбудителей, тяжестью туберкулеза других органов, возрастом больного, состоянием иммунитета и лечением. Первичный туберкулез: без лечения язва заживает через 12 мес, оставляя рубец. Изредка на этом месте впоследствии развивается туберкулезная волчанка. Поствакцинальный туберкулез: форма и течение зависят от состояния иммунитета. Обычно напоминает первичный туберкулез кожи, туберкулезную волчанку или скрофулодерму, а при иммунодефиците возможны колликвативный и милиарный туберкулез кожи.
Лечение
Только первичный и бородавчатый туберкулез ограничены кожей. В остальных случаях поражены другие органы и ткани. Поэтому лечение должно быть комплексным; его цель — выздоровление, профилактика рецидивов и появления устойчивых штаммов микобактерий.
Противотуберкулезные средства
При всех формах туберкулеза кожи (кроме бородавчатого, который лечат хирургическими методами) назначают как минимум два препарата на длительный срок. Лечение начинают с изониазида и рифампицина в комбинации с этамбутолом, стрептомицином или пиразинамидом. Изониазид и рифам-пицин принимают в течение 9 мес. Если в первые 2 мес больной принимал четыре противотуберкулезных препарата, курс лечения можно сократить до 6 мес.
Рисунок 24-26. Скрофулодерма. У грудинного конца ключицы — огромный уродливый узел, из которого при надавливании выделяются гной и казеозные массы. Заболевание началось с туберкулезного лимфаденита. Сформировавшийся абсцесс прорвался на поверхность кожи
Рисунок 24-27. Язвенный туберкулез кожи и слизистых. Большая болезненная язва на губах у больного кавернозным туберкулезом легких
Ж^).М •£?#•? *W' '/.•11%;т$&:.У1ь-~ъГ&п'%жо пи
И нфекци и кожи, вызванные атипичным и микоб актер иями
Атипичные микобактерии обитают в окружающей среде (в воде, почве); большинство из них — условно-патогенные микроорганизмы. Инфекции, вызванные атипичными микобактериями, в отличие от туберкулеза и проказы не передаются от человека к человеку. Заболевания кожи чаще всего вызывают Mycobacterium marinum, Mycobacterium ulcerans, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium abscessus и Mycobacterium chelonae.
Классификация атипичных микобактерии
| Группа I | Фотохромогенные |
| Mycobacterium marinum. | |
| Mycobacterium kansasii. | |
| Mycobacterium simiae | |
| Группа II | Скотохромогенные |
| Mycobacterium scrofulaceum. | |
| Mycobacterium flavescens. | |
| Mycobacterium szulgai | |
| Группа III | Нехромогенные |
| Mycobacterium ulcerans. | |
| Комплекс Mycobacterium avium-intracellulare. | |
| Mycobacterium gastrii. | |
| Mycobacterium terrae. | |
| Mycobacterium triviale. | |
| Mycobacterium xenopi. | |
| Mycobacterium haemophilum. | |
| Mycobacterium novum. | |
| Mycobacterium nonchromogenicum | |
| Группа IV | Быстрорастущие |
| Комплекс Mycobacterium fortuitum: | |
| Mycobacterium fortuitum; | |
| Mycobacterium chelonae; | |
| Mycobacterium abscessus. | |
| Mycobacterium phlei. | |
| Mycobacterium vaccae. | |
| Mycobacterium smegmatis |
Гранулема купальщиков
Возбудитель заболевания — Mycobacterium marinum — обитает в соленой воде и проникает в организм человека через поврежденную кожу. Заражение происходит во время купания, разделки морской рыбы, чистке аквариума. В месте внедрения возбудителя появляется папула, которая быстро разрастается в бляшку с бородавчатой или чешуйчатой поверхностью. Иногда присоединяется лимфангиит.