Кожа Элементы сыпи
• Гангренозная эктима. Сначала — красное пятно, которое появляется из-за поражения сосудов дермы. Далее следуют ишемия и инфаркт кожи. Над ишемизирован-ным участком образуется пузырь, затем эпидермис отслаивается, и возникает язва (рис. 24-19). Изменения развиваются очень быстро. Обычно образуется одна эктима, реже — несколько.
• Псевдомонадный сепсис. Бактериемия приводит к появлению розовой мелкоточеч- ной сыпи на туловище (пятна и папулы — как при брюшном тифе). Такая сыпь появляется при псевдомонадных кишечных инфекциях — некротическом энтероколите и шанхайской лихорадке (понос, головная боль, высокая температура тела). При эмболии мелких сосудов кожи появляются скопления болезненных везикул и пузырей.
• Межпальцевая инфекция. В межпальцевых промежутках стоп — мацерация, ороговение, трещины. Пораженная кожа имеет характерный зеленоватый оттенок (см. рис. 24-20).
Цвет. Сначала красный, в дальнейшем — красно-серый, стальной. Сформировавшаяся гангренозная эктима — черный центр (зона некроза) и красный ободок. Пальпация. Часто — болезненность. Локализация. Чаще всего — подмышечные впадины, паховая область, промежность. Возможна любая локализация, в том числе язык и губы.
Слизистые
Нередко поражена слизистая рта.
Другие органы.,
Бактериемия при гангренозной эктимё может привести к септическому шоку.
Дифференциальный диагноз
Ишемия и инфаркт кожи Васкулиты, криоглобулинемия, фиксированная токсидермия, гангренозная пиодермия.
Дополнительные исследования
Посев
Обычно возбудителя обнаруживают и в крови, и в самой эктиме, так как Pseudomonas aeruginosa хорошо растет на обычных средах. Однако бактериемия развивается не всегда. В этом случае положительны лишь результаты посева раневого экссудата и материала, полученного при биопсии кожи.
Рисунок 24-19. Гангренозная эктима. А. У этого ВИЧ-инфицированного больного — нейтропения. На правой ягодице — гангренозная эктима. Чрезвычайно болезненная черная зона некроза окружена красным ободком. Снимок сделан на пятые сутки болезни, которая осложнилась бактериемией. Б. Спустя 2 недели язва значительно увеличилась в размерах
Рисунок 24-20. Межпальцевая инфекция, вызванная Pseudomonas aeruginosa. Кожа между пальцами ноги мацерирована и имеет зеленоватый оттенок. Видны ороговение и трещины. Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия, и осмотр под лампой Вуда возбудителя не выявили. При посеве обнаружена Pseudomonas aeruginosa
Патоморфология кожи Васкулит без тромбоза. Нейтрофилов мало. Pseudomonas aeruginosa находят в медии и адвентиции; в интиме они отсутствуют.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами посева крови, раневого экссудата или материала, полученного при биопсии.
Патогенез
Гангренозная эктима — это первичная инфекция кожи и подкожной клетчатки, сопровождающаяся некрозом. Бактериемия и сепсис развиваются после того, как бактерии из первичного очага проникнут в сосуды. Основная причина заболевания — ос- лабленный иммунитет; вирулентность возбудителя особой роли не играет.
Течение и прогноз
Прогноз зависит от того, удастся ли восстановить иммунитет (нормальный уровень нейтрофилов). Прогноз намного лучше, если инфекция локализована в первичном очаге и нет бактериемии.
Лечение
• Антибиотики. Препарат и его дозу выбирают на основании результатов посева и определения чувствительности возбудителя к антибиотикам.
• Хирургическое лечение. После устранения бактериемии показана некрэктомия.
Инфекции, вызванные микобактериями _______
Проказа ___________________________________________
Проказа — хроническое инфекционное заболевание, вызванное Mycobacterium leprae. Как правило, оно начинается в детском или юношеском возрасте. При любой форме проказы поражаются главным образом кожа, слизистые верхних дыхательных путей и периферические нервы. В тканях формируются гранулемы. Клинические проявления, форма заболевания (туберкулоидная или лепроматозная), течение и прогноз определяются состоянием клеточного иммунитета.
Синонимы: lepra, болезнь Гансена, лепра.
Классификация
Классификация основана на клинических, иммунологических и бактериологических данных.
Туберкулоидная проказа
Ограниченное поражение кожи и периферических нервов. В материале, полученном при биопсии кожи, — немногочисленные возбудители.
Лепроматозная проказа
Генерализованное поражение кожи, слизистых верхних дыхательных путей, ретикуло-эндотелиальной системы, надпочечников и яичек. В материале, полученном при биопсии кожи, находят множество возбудителей.
Пограничная проказа
Сочетает признаки туберкулоидной и ле-проматозной проказы. Высыпания полиморфные: пятна, бляшки; в очагах поражения обычно находят множество возбудителей. Может перейти в туберкулоидную или лепроматозную форму.
Неопределенная, погранично-туберкулоид-ная и погранично-лепроматозная проказа См. «Патогенез».