Рожа и флегмона
Тромбофлебит, тромбоз глубоких вен, варикозная экзема, контактный дерматит, отек Квинке, фиксированная токсидермия, узловатая эритема, лаймская болезнь (хроническая мигрирующая эритема), опоясывающий лишай (до появления высыпаний), синдром Уэллса (рецидивирующий эозино-фильный дерматит), периодическая болезнь. Гнилостные инфекции мягких тканей Васкулит, атероэмболия (инфаркт кожи), заболевания периферических сосудов, ДВС-синдром (молниеносная пурпура), кальци-филаксия, варфариновый некроз, травма, укус паука бурого отшельника.
Дополнительные исследования
Общий анализ крови
Возможны лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Микроскопия мазка, окрашенного по Граму
Для исследования используют раневой экссудат, гной, содержимое пузырей, материал, полученный при аспирационной биопсии. Стрептококки группы А — цепочки грамположительных кокков; Staphylococ-cus aureus — гроздевидные скопления грамположительных кокков; клостридии — гра-мотрицательные палочки в окружении немногочисленных нейтрофилов.
Мазки-отпечатки
Предметным стеклом прикасаются к материалу, полученному при биопсии пораженной кожи. Затем добавляют каплю гидрок-сида калия, что позволяет увидеть дрожжевые клетки (Candida spp., Cryptococcus spp.) и мицелий грибов (Mucor spp.). Бактерии хорошо видны при окраске мазка-отпечатка по Граму.
Посев
Выделить возбудителя из крови или материала, полученного при биопсии, удается
Рисунок 24-10. Флегмона глазницы: возбудитель — Haemophilus influenzae. Правая половина лица отечна и гиперемирована. (Публикуется с разрешения доктора Arthur R. Rhodes) лишь в 25% случаев. При атипичном течении заболевания показан посев на специальные среды для грибов и микобактерий. Возбудителя легче выделить из материала, полученного при аспирационной биопсии.
Патоморфология
С помощью гистологического исследования пораженных тканей можно исключить неинфекционные дерматиты, установить наличие и степень гнилостной инфекции, обнаружить Cryptococcus neoformans. Имму-нофлюоресцентное окрашивание: с помощью моноклональных и поликлональных антител можно выявить микроорганизмы (например, стрептококков группы А в сетчатом слое дермы).
Лучевая диагностика
МРТ позволяет различить миозит, фасциит и флегмону, выявить подкожные абсцессы. Рентгенография позволяет выявить пузырьки газа в мягких тканях и установить границы очага инфекции.
Диагноз
Обычно достаточно клинической картины. Выделить возбудителя удается лишь у 25% больных с нормальным иммунитетом. При подозрении на гнилостную инфекцию немедленно проводят биопсию глубоких отделов раны и исследование замороженных срезов.
Патогенез
Инфекция быстро распространяется по клетчаточным пространствам. Микроорганизмы вырабатывают целый ряд ферментов: гиалуронидазу, которая расщепляет гли-козаминогликаны основного вещества соединительной ткани, стрептокиназу, растворяющую отложения фибрина, и фосфоли-пазы, разрушающие клеточные мембраны. Возникновению анаэробной инфекции обычно предшествует омертвение тканей, что имеет место при травме. Полагают, что тяжесть флегмоны определяется не количеством микроорганизмов, проникших в рану (оно обычно невелико), а реакцией организма на суперантигены бактерий.
Течение и прогноз
Если лечение начато с опозданием, возможно гематогенное и лимфогенное распростра- нение инфекции с образованием метастатических абсцессов в других органах. При этом часто страдают протезированные и измененные, деформированные клапаны сердца (инфекционный эндокардит). До появления антибиотиков смертность при флегмонах была очень высокой. При некротическом фасциите консервативное лечение неэффективно, необходимо иссечение пораженных тканей. При нейтропении прогноз зависит от того, удастся ли восстановить число нейтрофилов.
Лечение и профилактика
Профилактика
Больные, перенесшие рожу или флегмону. Ношение эластичных чулок, обработка кожи антисептиками, длительный прием антибиотиков (феноксиметилпенициллин, диклок-сациллин или эритромицин, каждый по 500 мг/сут внутрь). Профилактика особенно необходима при лимфедеме. Больные, перенесшие операции на подкожных венах ног (взятие участков для шунтирования). Профилактика особенно необходима при дерматофитии стоп. Ежедневно обрабатывают кожу бензоилпероксидом и противогрибковым кремом.
Профилактика пневмококковой флегмоны. Группа риска — иммунизация пневмококковой вакциной.
Профилактика флегмоны, вызванной Haemophi-lus influenzae типа В. Неиммунизированным детям младше 4 лет, находящимся в тесном контакте с больным, назначают антибиотики.
Профилактика флегмоны, вызванной Vibrio vul-nificus. Больные сахарным диабетом, циррозом печени, алкоголизмом не должны употреблять в пищу сырые и непроваренные морские продукты.
Лечение
Антимикробная терапия. См. табл. 24-В. Хирургическое. Гнойные, гнилостные и газовые инфекции мягких тканей требуют хирургического вмешательства. Показаны вскрытие и дренирование очага инфекции, иссечение всех некротизированных тканей. Другие мероприятия. Покой, иммобилизация и приподнятое положение пораженной конечности, согревающие компрессы, обезболивание.
Рисунок 24-11. Флегмона, вызванная Vibrio vulnificus. У этого пожилого больного — сахарный диабет и цирроз печени. Флегмона голени возникла после того, как он перенес энтерит. Поражены голень, лодыжка и стопа; на коже видны обширные кровоизлияния и пузыри. Возбудитель — Vibrio vulnificus — попадает в кожу гематогенным путем из кишечника, что отличает эту флегмону от других
Рисунок 24-12. Некротический фасциит. Кожа всей ягодицы красная и отечная. В центре — быстро расширяющаяся зона некроза. Больной без сознания
Таблица 24-В. Рожа и флегмона: антимикробная терапия
Инфекции мягких тканей: рожа и флегмона.
Eat
Скарлатина
Скарлатина — острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением небных миндалин, кожи и слизистых. Заболевание вызывают стрептококки группы А, продуцирующие эритрогенный токсин. Синоним: scarlatina.