Возраст
Чаще всего — первые 3 месяца жизни. Грудные дети, дети младшего возраста. Взрослые болеют очень редко.
Этиология
Staphylococcus aureus фагогруппы II (как правило, фаготипа 71). Эта бактерия вырабатывает эпидермолитический экзотоксин (эксфолиатин) двух видов: А и В.
Токсин образуется в первичном очаге инфекции: гнойный конъюнктивит, средний отит, инфекции носоглотки, буллезное импетиго (в самих пузырях).
Анамнез
Состояние иммунитета У взрослых синдром ошпаренной кожи бывает при иммунодефиците и почечной недостаточности.
Жалобы
Синдром ошпаренной кожи: покраснение и болезненность кожи.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи
• Локализованное поражение. Буллезное импетиго (см. также гл. 23, «Импетиго и эк-тима»): вялые пузыри с гнойным содержимым, часто располагаются группами. После разрыва пузыря образуется красная мокнущая или покрытая корками эрозия.
• Генерализованное поражение. Под действием эксфолиатина развивается скарлатиноподобный синдром (мелкоточечная скарлатиноподобная сыпь) либо синдром ошпаренной кожи. В этом случае появля- ется сливная эритема (рис. 24-4), кожа становится шероховатой и на ощупь напоминает наждачную бумагу. В течение суток цвет кожи становится все более насыщенным, появляется болезненность и начинается эпидермолиз. Кожа напоминает мокрую папиросную бумагу, эпидермис отслаивается при малейшем надавливании (рис. 24-4). После отслойки эпидермиса образуются красные мокнущие эрозии. У грудных детей иногда возникают вялые пузыри.
Пальпация. Малейшее надавливание вызывает отслойку эпидермиса (симптом Никольского). Ребенка невозможно взять на руки, так как пораженная кожа крайне болезненна.
|
|
Расположение. При буллезном импетиго пузыри часто располагаются группами в кожных складках.
Локализация. Буллезное импетиго: чаще всего кожные складки. Синдром ошпаренной кожи: сначала — вокруг естественных отверстий на лице, шея, подмышечные впадины, паховая область. Очаг поражения растет в течение 24—48 ч. Эритема, а позже отслойка эпидермиса особенно выражены вокруг рта (рис. 24-5), на передней поверхности шеи, в локтевых ямках, подмышечных впадинах, паховой области, а также на спине (участки, испытывающие давление). Кожа выглядит так, как будто ее ошпарили кипятком (рис. 24-5).
Слизистые Не поражены.
Другие органы
Возможна субфебрильная температура тела. Дети беспокойны, плаксивы.
Рисунок 24-4. Синдром ошпаренной кожи. У этого ребенка — распространенная эритема. Легкое надавливание на кожу привело к слущиванию целого пласта эпидермиса, который похож на папиросную бумагу
>0.да
fg'J /,->Глъ
4V<*\|\ ■ СО/Т7 '
Дифференциальный диагноз
Синдром Лайелла, токсический шок, болезнь Кавасаки, герпетическая экзема Ка-поши.
Дополнительные исследования
Микроскопия мазка, окрашенного по Граму
Буллезное импетиго: пузыри заполнены гноем, внутри нейтрофилов — скопления грам-положительных кокков. Синдром ошпаренной кожи: возбудителя находят только в первичном очаге инфекции; в отслаивающемся эпидермисе грамположительные кокки отсутствуют.
Посев
Буллезное импетиго: из содержимого пузырей высевают Staphylococcus aureus. Синдром ошпаренной кожи: Staphylococcus aureus высевается только из первичного очага инфекции (пупочная ранка, полость носа, носоглотка, конъюнктивы, наружный слуховой проход, при поражении кишечника — из кала); в содержимом пузырей и на поверхности эрозий стафилококки отсутствуют.
|
|
Патоморфология кожи
Расслоение эпидермиса на уровне зернистого слоя или под ним.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами посева.
Патогенез
У новорожденных и грудных детей Staphylococcus aureus размножается на слизистой носа, конъюнктивах или в пупочной ранке. У одних детей при этом возникают гнойный конъюнктивит, средний отит, инфекции носоглотки; у других никаких признаков инфекции нет. Стафилококки вырабатывают эпидермолитический экзотоксин — эксфолиатин, который гематогенным путем попадает в кожу. При буллезном импетиго эксфолиатин образуется и в самих пузырях. Синдром ошпаренной кожи редко встречается после 10 лет, что объясняется появлением антистафилококковых антител и возрастными изменениями метаболизма (эксфолиатин быстрее расщепляется и выводится из организма). У взрослых он бывает только на фоне иммунодефицита и почеч- ной недостаточности. Эксфолиатин вызывает акантолиз и расслоение эпидермиса на уровне зернистого слоя. На коже появляются пузыри (буллезное импетиго) и мелкоточечная розовая сыпь, похожая на сыпь при скарлатине. Если пузырей нет, состояние называют скарлатиноподобным синдромом. Самое тяжелое поражение кожи — генерализованная отслойка эпидермиса — носит название «синдром ошпаренной кожи».
Течение и прогноз
При синдроме ошпаренной кожи эпидермис слущивается большими пластами, оставляя оголенные участки дермы. Без лечения заболевание продолжается 5—7 сут, при назначении антибиотиков эрозии заживают в течение 3—5 сут. Рубцы не остаются. У новорожденных заболевание может окончиться смертью.
|
|
Лечение
Показания к госпитализации
Новорожденных и детей младшего возраста госпитализируют. Госпитализация абсолютно необходима при обширном поражении кожи, а также всем детям, за которыми родители не могут обеспечить надлежащий уход. Выписывают больного только после очевидного улучшения. При легком поражении кожи и хорошем домашнем уходе ребенка можно лечить амбулаторно, назначив антибиотики внутрь.
Местное лечение
Омертвевший эпидермис удаляют с помощью компрессов и ванн. При буллезном импетиго антибиотики назначают местно: мази с му-пироцином, бацитрацином, сульфадиазином серебра. Противопоказаны мази, содержащие неомицин, так как он часто вызывает аллергический контактный дерматит.
Антибиотики (см. также гл. 23)
• Оксациллин: в/в каждые 4 ч при тяжелом состоянии и генерализованном поражении кожи.
• Диклоксациллин: внутрь после окончания в/в курса антибиотиков или при легком течении заболевания и хорошем уходе.
Интенсивная терапия
Возмещают потери воды и электролитов с помощью инфузионной терапии.
Рисунок 24-5. Синдром ошпаренной кожи. Кожа выглядит как при ожоге — распространенная эритема, болезненность, отслойка эпидермиса. Источник инфекции — слизистая носа. Вокруг рта — буллезное импетиго; в пузырях образуется эксфолиатин (экзотоксин Staphylococcus aureus)
Токсический шок
Токсический шок характеризуется внезапным повышением температуры тела, артериальной гипотонией, покраснением кожи и слизистых и полиорганной недостаточностью. Причина — токсин, который вырабатывают некоторые штаммы Staphylococcus aureus. Токсический шок часто возникает у женщин, пользующихся тампонами во время менструации. Синоним: синдром токсического шока.