Патоморфология кожи При хронической менингококкемии менингококков в коже нет. Периваскулярная лим-фоцитарная инфильтрация. По-видимому, высыпания имеют не септическую, а аллергическую природу.
Микроскопия мазка, окрашенного по Граму
В соскобах с узлов находят грамотрицатель-ных диплококков.
Анализ крови Нейтрофильный лейкоцитоз.
Посев
Посев крови: при менингококковом сепсисе положителен у 100% больных, при менингите — только у 30%. Посев СМЖ: положителен почти всегда. Посев материала, полученного при биопсии кожи: положителен у 85% больных.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами посева.
Патогенез
Первичный очаг инфекции обычно находится в носоглотке, при этом назофарингит развивается далеко не всегда. Возбудители попадают в кожу и мозговые оболочки гематогенным путем. Выделяемый менингококками эндотоксин вызывает артериальную гипотонию и шок. При молниеносном менингококковом сепсисе развивается Д ВС-синдром. Механизм его возникновения такой же, как при феномене Швартцмана. Менингококки проникают в эндотелиальные клетки и нейтрофилы. Эндотелий повреждается, начинается тромбоз, разрушается сосудистая стенка. Отек, инфаркт кожи и выход эритроцитов из сосудистого русла приводят к появлению розеол, папул, петехий, экхимозов и пузырей. Такие же изменения развиваются в мозговых оболочках и других тканях.
При менингококковой инфекции геморрагическая сыпь встречается гораздо чаще, чем при остальных инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой. Это объясняется уникальными свойствами менин-гококкового эндотоксина и его высокой активностью. С другой стороны, в экспериментах на мышах показано, что выраженность генерализованной реакции Швартцмана (известна также как феномен Сана-релли—Здродовского) и ее летальность при введении очищенных эндотоксинов Esche-richia coli и Neisseria meningitidis одинаковы. При хронической менингококкемии обострения (лихорадка, сыпь, артралгия) совпадают с присутствием возбудителя в крови. Эта форма заболевания — результат неполноценной реакции иммунной системы на инфекцию.
Течение и прогноз
Менингококковый сепсис Без лечения заканчивается смертью. При правильном лечении более 90% больных менингитом и менингококковым сепсисом выздоравливают. При ДВС-синдроме и синдроме Уотерхауса—Фридериксена смертность очень высока. Если к началу лечения уже появилась обильная геморрагическая сыпь или экхимозы, прогноз неблагоприятный.
Хроническая менингококкемия Без лечения ремиссии длятся от нескольких недель до 8 мес (в среднем 6—8 нед). Может осложниться менингитом, инфекционным эндокардитом, менингококковым сепсисом. После назначения антибиотиков все больные выздоравливают.
Рисунок 24-17. Менингококковый сепсис: молниеносная пурпура. У этого ребенка менингит осложнился сепсисом и ДВС-синдромом. Возбудитель — Neisseria meningitidis. На ноге — обильная геморрагическая сыпь и инфаркты кожи. Некротизированные участки серого и черного цвета по форме напоминают географическую карту. Геморрагическая сыпь при ДВС-синдроме называется молниеносной пурпурой
Лечение и профилактика
Иммунизация
Менее 20% менингококков принадлежат к серогруппам, против которых разработаны вакцины.
Медикаментозная профилактика при контакте с больным
Сульфадиазин. В настоящее время сульфаниламиды не назначают, так как многие штаммы менингококков не чувствительны к этим препаратам.
Рифампицин. На протяжении 2 сут назначают внутрь: взрослым — 600 мг 2 раза в сутки; детям от 1 мес до 10 лет — 10 мг/кг каждые 12 ч; новорожденным — 5 мг/кг каждые 12 ч.
Другие препараты. Альтернативная схема для взрослых: миноциклин, 100мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 сут. Можно использовать ципрофлоксацин.
Лечение
Бензилпенициллин. Препарат назначают по 300 000 ед/кг/сут в/в. Максимальная суточная доза — 24 млн ед.
Хлорамфеникол. Назначают при аллергии к пенициллинам. Детям — 50—75 мг/кг/сут; взрослым — 50 мг/кг/сут. Дозу разделяют и вводят в/в (или дают внутрь) каждые 6 ч. Максимальная суточная доза хлорамфени-кола — 4 г.
Препараты резерва. Ампициллин, в/в в течение 10 сут; цефтриаксон, цефотаксим.
Фелиноз ______________________________________
Фелиноз — это острый бактериальный зооноз, которым человек заражается от кошек. Заболевание начинается с поражения кожи и конъюнктив, затем присоединяется регионарный лимфаденит.
Синонимы: болезнь кошачьих царапин, доброкачественный лимфоретикулез, регионарный небактериальный лимфаденит, гранулема Молларе.