Острая стадия Элементы сыпи
• Хроническая мигрирующая эритема. Вместе укуса клеща — папула или пятно, которое постепенно растет и через несколько суток превращается в кольцевидную эритему с ярко-красной внешней границей и просветлением в центре (рис. 24-32). Это — хроническая мигрирующая эритема. У половины больных ее размеры меньше 15 см (от 3 до 68 см). В центре могут появиться уплотнение, везикулы или некроз. Иногда образуется несколько концентрических колец. При локализации на волосистой части головы бывает видна лишь часть эритемы (красная полоса на лице или шее). Каждому укусу клеща соответствует своя мигрирующая эритема (рис. 24-33).
• Дочерние эритемы. Появляются у 17% больных в количестве от 2 до 100 и более. Формой напоминают хроническую мигрирующую эритему, но меньше в размерах, почти не растут, уплотнение в центре отсутствует (рис. 24-34).
• Доброкачественная лимфоплазия кожи. Синонимы: lymphocytoma cutis, лимфоци-тома кожи, доброкачественный лимфа-деноз кожи, саркоид Шпиглера—Фендта. Как правило, одиночный узел (реже — группа узлов или бляшка), полупрозрачный, красновато-коричневый или багровый (рис. 24-35). Локализация — голова (особенно часто мочка уха), околососковые кружки, мошонка, конечности. Размеры узла — 3—5 см. Больных он не беспокоит.
• Другие высыпания. Сыпь на скулах, крапивница, подкожные узлы (панникулит).
Цвет. Хроническая мигрирующая эритема: сначала — красный, затем — лиловый. Локализация
• Хроническая мигрирующая эритема: туловище, проксимальные отделы конечностей (особенно подмышечные впадины и паховые складки).
• Дочерние эритемы: локализуются везде, кроме ладоней и подошв, нередко сливаются.
Слизистые. Гиперемия зева, конъюнктивит. Внимание: лаймская болезнь может протекать бессимптомно (без хронической мигрирующей эритемы и других высыпаний) вплоть до хронической стадии. Назначение антибиотиков в острой стадии не всегда предупреждает развитие поздних осложнений.
Хроническая стадия
Хронический атрофический акродерматит
• Фаза воспаления. Сначала — эритема с фиолетовым оттенком (рис. 24-36) на одной из конечностей (реже — на нескольких) и более или менее выраженный отек. Локализация — разгибательные поверхности рук и ног, суставы. На голенях, реже на предплечьях появляются бледно-красные бляшки (инфильтраты). Они постепенно расширяются, оставляя в центре участок атрофии. Этот процесс длится месяцами и годами.
• Фаза атрофии. Кожа атрофирована, истончена, морщиниста, напоминает скомканную папиросную бумагу. Она легко собирается в складку, образуя «гармошку». На этом фоне отчетливо проступают вены (рис. 24-38). Возможен как один, таки несколько очагов поражения.
• Фаза склероза. Подкожные узлы и тяжи из плотной соединительной ткани на коленях и локтях (рис. 24-37). Если склероз распространяется на суставную капсулу,
Рисунок 24-33. Лаймская болезнь: хроническая мигрирующая эритема. На животе и бедре — красные бляшки с просветлением в центре. Три клеща — три укуса — три мигрирующие эритемы
Рисунок 24-34. Лаймская болезнь: дочерние эритемы. Множественные мелкие шелушащиеся пятна на ногах появились в результате гематогенного распространения инфекции из первичного очага (хронической мигрирующей эритемы). Дочерние эритемы аналогичны высыпаниям при вторичном сифилисе движения в суставе ограничены. Страдают обычно суставы рук и ног. Патогномо-ничный признак — плотный тяж вдоль локтевой кости («локтевой тяж»).
Другие органы
Острая стадия. Лихорадка: у детей — высокая, постоянная; у взрослых — субфебриль-ная температура. Увеличение регионарных лимфоузлов или генерализованная лимфа-денопатия, болезненность в правом подреберье, артрит, спленомегалия, гепатомега-лия, болезненность мышц, периорбиталь-ный отек. Промежуточная и хроническая стадии
• Артрит. Возникает у 60% больных, не по-лучавшихлечения. Начинается внезапно, через 4—6 нед (1 нед — 22 мес) после укуса клеща. Поражается один или несколько суставов. Чаще всего бывает артрит коленного (89%), плечевого (9%), тазобедренного (9%), голеностопного (7%) и локтевого (2%) суставов.
• Неврологические осложнения. Возникают у 10—20% больных, не получавших лечения. Появляются через 1—6 нед (или позже) после укуса клеща. Возможны: менингит (мучительная головная боль, боль в шее); энцефалит (нарушения сна и концентрации внимания, ухудшение памяти, раздражительность, эмоциональная лабильность, деменция); одно- или двусторонние невриты черепных нервов (зрительного, отводящего, лицевого, преддвер-но-улиткового); сенсорные и моторные радикулопатии (сильная корешковая боль, дизестезии, легкое снижение чувствительности, парезы, выпадение рефлексов). Неврологические проявления лаймской болезни известны также каклимфоцитар-ный менингорадикулоневрит Баннварта.
• Поражение сердца. Развивается у 10—20% больных, не получавших лечения, обычно в течение 4 нед после укуса клеща. Характерны атриовентрикулярная блокада, миокардит, перикардит, левожелудочко-вая недостаточность. Эти осложнения обычно быстро проходят и не приобретают хронический характер.
Клинические формы
В Европе лаймская болезнь протекает легче, чем в США. Чаще встречаются дочерние эритемы и реже — артриты. Особенности течения, по-видимому, объясняются существованием разных штаммов Borrelia burg-dorferi.