Скрининг проводится при наличии специфических нейропатических жалоб. Используются следующие методы: оценка всех видов чувствительности; и/или данные электромиографического исследования. Окончательное подтверждение диагноза — только на фоне компенсации или субкомпенсации углеводного обмена.
К острым осложнениям с высоким риском развития критического состояния при сахарном диабете (СД) относятся диабетический кетоацидоз (ДКА) и диабетическая кома (ДК), а также гипогликемия и гипогликемическая кома
ДКА является следствием абсолютного дефицита инсулина или состояний, связанных с относительным дефицитом инсулина при сочетанном повышении уровней контринсулярных гормонов: катехоламинов, глюкагона, кортизола и гормона роста.
ДК — крайне тяжелая форма ДКА, с высоким риском летального исхода, если по каким-то причинам лечение ДКА задерживается или во время лечения развивается отек головного мозга (ОГМ).
По преобладающим симптомам можно выделить 3 варианта течения ДКА: абдоминальный; кардиоваскулярный; с преобладанием церебральных нарушений.
Абдоминальный синдром в период развития ДКА характеризуется клиникой острого поражения органов брюшной полости. Развитие синдрома, как правило, протекает бурно и нередко служит поводом для госпитализации с ошибочным диагнозом «острый живот». При этом кроме типичных симптомов начинающегося коматозного состояния отмечаются тошнота, рвота, боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки. Эти симптомы чаще наблюдаются в начале развития ДКА.
При кардиоваскулярном синдроме на первый план выступают симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в виде острой сердечно-сосудистой недостаточности. Как правило, дети поступают в приемное отделение в очень тяжелом состоянии (тяжелый ДКА или ДК). Отмечаются одышка, снижение АД, резкая тахикардия, крепитирующие хрипы в легких, некоторые дети жалуются на боли в области сердца.
Коматозные состояния с преимущественно церебральными нарушениями обычно встречаются при сочетании острого диабетического кетоацидоза с выраженной гиперосмолярностью. Наличие последней можно заподозрить при уровне глюкозы плазмы выше 25—28 ммоль/л. Характерны резкое угнетение сознания или психомоторное возбуждение на фоне дезориентации больного, возможны менингеальный синдром, судороги, гипертермия.
Для определения степени декомпенсации СД1 необходимо оценить:
· жалобы — полидипсия, полиурия, поллакиурия, похудание, полифагия или анорексия, тошнота, рвота, боли в животе;
· данные физикального осмотра — состояние сознания (сомнолентность, сопор, кома), рефлексы (кожные, брюшные, сухожильные, патологические), наличие менингеальных и очаговых неврологических симптомов, степень дегидратации (сухость кожи и слизистых, тургор тканей, истощение подкожной жировой клетчатки), наличие запаха ацетона изо рта, одышки, сердечно-сосудистых нарушений, абдоминальных симптомов, увеличения печени;
· лабораторные данные — показатели КЩС, уровень глюкозы плазмы, гематокрит, уровень ацетона в моче и в крови.
· Кроме того, необходимы ЭКГ, биохимический анализ крови с определением уровней общего белка, мочевины, креатинина, холестерина, билирубина, натрия, калия, кальция, фосфора, активности аминотрансфераз.
ДКА в своем развитии делится на три стадии (степени тяжести). В основе этого деления в отечественной практике лежит степень нарушения сознания:
· I степень — сомнолентность (сонливость);
· II степень — сопор;
· III степень — собственно кома.
· Иногда I и II степень ДКА называют прекоматозным состоянием.
Биохимическими критериями при диагностике ДКА являются следующие параметры: гипергликемия (уровень глюкозы плазмы более 11 ммоль/л (или 200 мг%); pH венозной крови менее 7,3 или уровень бикарбоната менее 15 ммоль/л, кетонемия или кетонурия.
Основными лечебными мероприятиями, как и в консенсусе по ДКА, разработанном ISPAD, являются инфузионная терапия и в/в введение инсулина.
Степень тяжести ДКА определяется степенью ацидоза:
· легкий ДКА — pH венозной крови < 7,3 или уровень бикарбонатов < 15 ммоль/л;
· умеренный ДКА — pH венозной крови < 7,2 или уровень бикарбонатов < 10 ммоль/л;
· тяжелый ДКА — pH венозной крови < 7,1 или уровень бикарбонатов < 5 ммоль/л.
Основные цели при лечении ДКА в порядке их приоритета:
1) ликвидация дегидратации и гиповолемии.
2) ликвидация ацидоза.
3) нормализация электролитного состава крови.
4) снижение уровня глюкозы плазмы и удержание его на оптимальном (безопасном) уровне.
5) предупреждение развития осложнений или их лечение.
6) лечение сопутствующих заболеваний
Более универсальным является расчет по площади поверхности тела — физиологическая потребность составляет 2 л/м2 /сут. К рассчитанной физиологической потребности в зависимости от степени дегидратации добавляется по 20—50 мл/кг/сут; учитываются также продолжающиеся потери. Основными инфузионными растворами являются кристаллоиды. Коллоидные среды применяются исключительно по показаниям. У детей, несмотря на гипергликемию, обязательно постоянное использование глюкозосодержащих растворов в сочетании с солевыми (физиологический раствор, раствор Рингера и т. п.).
Следующим важным моментом является ликвидация дефицита калия, который всегда развивается при диабетическом кетоацидозе. С этой целью используется раствор хлорида калия, который добавляется в основную инфузионную среду из расчета 3—5 мэкв/кг/сут (при выраженной гипокалиемии — до 6—8 мэкв/кг/сут). Начинать введение раствора нужно уже в начале лечения (при сохраненном диурезе), но в небольшой концентрации: 0,1—0,2 мэкв/кг/ч; затем ее увеличивают до 0,3—0,5 мэкв/кг/ч.
Введение жидкости в течение суток проводится неравномерно. В первые 8 ч лечения вводится примерно 50% расчетного объема, оставшиеся 50% — в течение остальных 16 ч.
Инсулинотерапия — важнейший компонент лечения при диабетической коме. Инсулин вводится только в/в, причем рекомендуется вводить лишь препараты человеческого инсулина короткого действия или аналоги инсулина ультракороткого действия. Скорость введения инсулина не должна превышать 0,10— 0,12 ед/кг/ч, что составляет от 1—2 до 4—6 ед/ч в зависимости от возраста ребенка и уровня глюкозы плазмы.
Кроме основных инфузионных сред, инсулина и препаратов калия вводят ряд вспомогательных средств: гепарин, 150—200 ед/кг/сут для улучшения реологических свойств крови и предотвращения внутрисосудистого свертывания с образованием тромбов; кокарбоксилаза, до 800—1200 мг/сут; аскорбиновая кислота, до 300 мг/сут; панангин, до 40—60 мл/сут; при необходимости — препараты кальция, сульфат магния 25% — 1,0—3,0 мл (добавляется в инфузионную среду при снижении уровня глюкозы плазмы до 16 ммоль/л и ниже с целью выровнять осмотическое давление крови).
Схема применения растворов для в/в ведения:
Раствор № 1: глюкоза, 2,5—5—10 % — 200 мл (в зависимости от уровня глюкозы в плазме); хлорид калия, 4—5% — 15—30 мл (в зависимости от уровня K+ в сыворотке); гепарин, 5000 МЕ/мл, 0,1—0,2 мл; инсулин, 2—6—8 ед (в зависимости от веса ребенка и уровня глюкозы в плазме). Раствор № 2: физиологический раствор — 200 мл; 60 глюкоза, 40% — 10—20—50 мл (в зависимости от уровня глюкозы в плазме); панангин, 5—10—15 мл; хлорид калия, 4—5% — 10—30 мл (в зависимости от уровня K+ в сыворотке); сульфат магния, 25% — 0,5—2 мл; гепарин, 5000 МЕ/мл, 0,1—0,2 мл; инсулин, 2—6—8 ед (в зависимости от веса ребенка и уровня глюкозы в плазме).
Рекомендуется измерять уровень глюкозы в плазме не реже чем 1 раз в час до улучшения состояния (как правило, это первые 6—8 ч лечения), а затем каждые 2—3 ч. Контроль КЩС крови и уровней электролитов проводится каждые 3—6 ч; биохимический анализ крови — каждые 6 ч (а при возникновении гипокалиемии — каждые 2—3 ч).