Паронихия
Кандидозная паронихия, герпетический панариций, диффузный нейродермит, аллергический контактный дерматит, красный плоский лишай.
Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз Псориаз ногтей (симптомы масляного пятна и наперстка для онихомикоза нехарактерны), диффузный нейродермит, синдром Рейтера (бленнорейная кератодермия), псев-домонадная онихия (возбудитель — Pseudo-monas aeruginosa, пораженный ноготь имеет темно-зеленый цвет), онихогрифоз, «ноготь-клещи», врожденные ониходистрофии. Белый поверхностный онихомикоз Травма ногтя.
Дополнительные исследования
Материал для исследований
Клинический диагноз должен быть подтвержден результатами лабораторных исследований. Материал получают с помощью маленькой кюретки (1 мм) или скальпеля. При дистально-латеральном подногтевом они-хомикозе подстригают свободный край ногтя и делают соскобы с внутренней поверхности ногтевой пластинки и с ногтевого ложа. При белом поверхностном онихомико-зе делают соскоб с наружной поверхности ногтевой пластинки. При проксимальном подногтевом онихомикозе удаляют ногтевую пластинку и делают соскоб с ее внутренней поверхности.
Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия
Позволяет подтвердить клинический диагноз. Материал помещают на предметное стекло, накрывают покровным, обрабатывают гидроксидом калия и слегка нагревают. Добавление диметилсульфоксида или чернил к раствору гидроксида калия облегчает поиск и идентификацию грибов в препарате. При микроскопии невозможно установить вид возбудителя, можно лишь отличить дрожжевые грибы от дерматофитов.
Посев на среды для грибов Идентификация возбудителя делает лечение более эффективным. Для посева используют среду Сабуро с циклогексимидом и без него.
Патоморфология ногтя Гистологическое исследование показано в тех случаях, когда проведенные с недельными интервалами трехкратная микроскопия и трехкратный посев оказываются безрезультатными. Для гистологического исследования используют обрезок ногтя. Грибы выявляют с помощью ШИК-реакции. По-видимому, это самый надежный метод диагностики онихомикозов.
Диагноз
Клиническая картина плюс обнаружение возбудителя в препарате, обработанном гидроксидом калия, либо идентификация колоний грибов в культуре.
Патогенез
Первичный онихомикоз Поражаются здоровые ногти. Риск онихомикоза возрастает при нарушениях кровоснабжения (у пожилых, при сердечной недостаточности, облитерирующем атеросклерозе), после переломов костей ног, при нарушенной иннервации (повреждение плечевого сплетения, спинномозговая травма).
Вторичный онихомикоз Поражаются больные ногти (травмированные, пораженные псориазом и т. д.). Дерма-тофития ногтей на ногах обычно возникает на фоне дерматофитии стоп; дерматофития ногтей на руках — на фоне дерматофитии кистей, туловища, волосистой части головы. Большой палец и мизинец стопы страдают чаще других из-за постоянного трения об обувь.
Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз
Под влиянием дерматофитов эпителиальные клетки ногтевого ложа продуцируют мягкий кератин, который накапливается под ногтем и приподнимает ногтевую пластинку. Гиперкератозом обусловлен и характерный белесый цвет очагов поражения. Отложения кератина способствуют ускорению роста грибов, и таким образом возникает порочный круг. Сама ногтевая пластинка, состоящая из твердого кератина, сначала не страдает, но со временем дерматофиты создают в ней заполненную воздухом сеть туннелей. Когда эта сеть становится достаточно густой, ногтевая пластинка утрачивает свою прозрачность. Инфекция часто распространяется вдоль продольных бороздок ногтевого ложа. Дерматофиты не поражают матрикс ногтя, поэтому рост ногтя не нарушается. Подног-тевая локализация инфекции делает противогрибковые средства для наружного применения малоэффективными.
Кандидоз ногтей и ногтевых валиков Грибы поражают сначала задний, а потом боковые ногтевые валики. При подострой и хронической кандидозной паронихии наблюдается тотальный дистрофический онихомикоз.
Течение и прогноз
Онихомикозы никогда не проходят самостоятельно. Без лечения инфекция поражает один ноготь за другим. После лечения дерматофитии ногтей гризеофульвином рецидивы возникают у 80—90% больных. При использовании итраконазола и тербинафи-на частота рецидивов ниже, но точных данных пока нет. У ВИЧ-инфицированных заболевание приводит к быстрому разрушению ногтя из-за сочетания проксимального, дистально-латерального и белого поверхностного онихомикозов.
Лечение
Противогрибковые средства Наружное применение. См. табл. 25-А. Лекарственные формы — лосьоны и лаки. Средства для наружного применения эффективны только на ранних стадиях белого поверхностного и дистально-латерального подног-тевого онихомикозов. Применяют их длительно, в течение многих месяцев. Хорошо зарекомендовал себя аморолфин (лак для ногтей), лечение которым должно длиться как минимум 12 мес. Прием внутрь (дозы указаны для взрослых)
• Гризеофульвин. См. с. 698. Препарат принимают в течение многих месяцев — столько времени, сколько необходимо для полного обновления ногтя. Часто наблюдаются рецидивы. В США и Европе в настоящее время не используется.
• Производные имидазола и триазола. Препараты этой группы эффективны при онихо-микозах, вызванных дерматофитами, плесневыми и дрожжевыми грибами.
— Итраконазол. См. с. 698. Назначают по 200 мг 2 раза в сутки в течение первых 7 сут каждого месяца. Курс лечения длится 2 мес при поражении ногтей на руках и 4 мес — при поражении ногтей на ногах. Альтернативная схема лечения: 200 мг/сут в течение 6 нед при поражении ногтей на руках и 12 нед — при поражении ногтей на ногах. Препарат активен в отношении дерматофитов и Candida spp.
— Кетоконазол. См. с. 698. Назначают по 200 мг/сут. Более активен в отношении Candida spp., чем в отношении дерматофитов. Гепатотоксическое и ан-тиандрогенное действие препятствуют длительному применению препарата.
— Флуконазол. Отработанной схемы лечения нет. Препарат применяют в дозах от 150—400 мг 1 раз в неделю до 100— 200 мг/сут. Лечение длится 24 нед. Эффективен, но точных данных пока нет. Более активен в отношении Candida spp., чем в отношении дерматофитов.
• Аллиламины. Самые эффективные средства при дерматофитиях.
— Тербинафин. Препарат назначают в дозе 250 мг/сут в течение 6 нед при поражении ногтей на руках и в течение 12 нед — при поражении ногтей на ногах. Излечение наступает в 80% случаев.
Внимание: поскольку ногти растут медленно, при оценке эффективности лечения надо ориентироваться не на внешний вид ногтей, а на результаты микроскопии и посева. Противогрибковые средства для приема внутрь не следует применять дольше рекомендованного времени, если результаты исследований стали отрицательными.
Кандидоз
Кандидоз кожи
Кандидоз кожи — поверхностная инфекция, тяготеющая к влажным участкам кожи. К заболеванию предрасполагают потливость, сахарный диабет, нарушения иммунитета. Синонимы: candidosis cutis, кандидамикоз, дрожжевой микоз, монилиаз.