Слизистые Элементы сыпи
• Вагинит, вульвовагинит. Белые творожистые выделения из влагалища. Отек, гиперемия и легко удаляемые белые бляшки на слизистой влагалища и шейки матки. Часто сочетается с кандидозом кожных складок (промежности, паховых складок).
• Стоматит, глоссит, фарингит
— Молочница (рис. 25-30): множественные белые бляшки на слизистой, различные по форме, размерами 1—2 мм. Бляшки легко удаляются сухим марлевым тампоном, после чего обнажается гиперемированная или кровоточащая слизистая.
— Атрофический кандидоз: гладкие красные очаги атрофии эпителия.
— Гиперпластический кандидоз: белые бляшки, которые невозможно удалить; при длительном лечении противогрибковыми средствами бляшки постепенно рассасываются.
— Заеда: эритема и трещины в углах рта (рис. 25-31).
Цвет. Молочница: от белого до кремового. Пальпация. Молочница: бляшки легко удаляются сухим марлевым тампоном. Локализация. Молочница: спинка языка, слизистая щек, твердое и мягкое небо, глотка; возможно распространение инфекции на пищевод, трахею и бронхи. Атрофический кандидоз: твердое и мягкое небо, слизистая щек, спинка языка. Гиперпластический кандидоз: слизистая щек, спинка языка, твердое небо.
Другие органы
У больных с глубокой нейтропенией Candida spp. проникают в подслизистый слой и в сосуды с последующей гематогенной дис-семинацией в кожу и внутренние органы. Кроме того, фунгемия и сепсис нередко возникают при установке на длительный срок венозных катетеров.
Дифференциальный диагноз
Вагинит, вульвовагинит
Трихомонадный вагинит (возбудитель — Tri-chomonas vaginalis), бактериальный вагиноз (нарушение нормального состава микрофлоры влагалища и избыточный рост анаэробных микроорганизмов и Gardnerella vaginalis), красный плоский лишай, склероатро-фический лишай. Стоматит, глоссит, фарингит Молочница: волосатая лейкоплакия рта, остроконечные кондиломы, географический язык, волосатый черный язык, красный плоский лишай, повреждение слизистой зубами.
Атрофический кандидоз: красный плоский лишай.
Дополнительные исследования
Микроскопия препарата, обработанного гидроксидом калия
В соскобе с пораженных участков слизистой обнаруживают нити псевдомицелия и почкующиеся клетки Candida spp.
Посев
Позволяет установить вид возбудителя. В отсутствие симптомов обнаружение Candida spp. при посеве не позволяет поставить
Рисунок 25-31. Кандидоз слизистых: заеда. Покраснение и трещины в углах рта у ВИЧ-инфицированного. Кроме губ кандидозом поражены полость рта и глотка диагноз «кандидоз» и не служит показанием к началу лечения (эти грибы — представители нормальной микрофлоры ЖКТ, а у 10—20% женщин — и влагалища, наряду с другими дрожжевыми грибами). При рецидивирующем кандидозе следует определить чувствительность возбудителя к противогрибковым средствам.
Эндоскопия
Позволяет выявить кандидоз пищевода, трахеи и бронхов.
Диагноз
Клиническая картина плюс результаты микроскопии препарата, обработанного гид-роке идом калия.
Патогенез
Candida albicans — представитель нормальной микрофлоры полости рта. Усиленный рост гриба, приводящий к развитию канди-доза, наблюдается при нарушении местного (например, при лечении аэрозолями кор-тикостероидов) или системного иммунитета (например, при ВИЧ-инфекции). У ВИЧ-инфицированных кандидоз появляется при умеренно выраженном иммунодефиците и означает приближение СПИДа.
Течение и прогноз
Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит
Такой диагноз ставят, если кандидозный вульвовагинит возниктрижды в течение года. Заболеванием страдает около 5% женщин. Патогенез изучен недостаточно, какие-либо провоцирующие факторы в большинстве случаев отсутствуют.
Неэффективность противогрибковых средств
Причины: несоблюдение предписаний врача, тяжелый иммунодефицит, взаимодействие препарата с другими лекарственными средствами (например, рифампицин снижает концентрацию флуконазола в крови).
Состояние после трансплантации костного мозга
Приблизительно у 30—40% больных развивается поверхностный, а у 10—20% — глубокий кандидоз слизистых и фунгемия. Из последних 25% умирают, а у оставшихся заболевание приобретает хронический характер.
ВИЧ-инфекция
Кандидоз рта, глотки и пищевода встреча- ется и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. На стадии СПИДа кандидоз рта и глотки наблюдается практически у всех больных, влагалища — у большинства, пищевода — у 10—20%. После любого лечения неизбежны рецидивы. Когда число лимфоцитов CD4 падает ниже 100 мкл"1, кандидозный стоматит вообще не излечивается, а постоянный прием противогрибковых средств приводит лишь к изменению состава микрофлоры полости рта.
Лечение
Вагинит, вульвовагинит Местное лечение. Производные триазола и имидазола более эффективны, чем нистатин. В 80—90% случаев они позволяют добиться успеха за один курс лечения. Рекомендуемые схемы. При легком и умеренном вульвовагините используют однодневные схемы. При тяжелом и осложненном течении выбирают схемы лечения, рассчитанные на 3—7 сут.
• Бутоконазол: 2% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 3 сут, или
• Клотримазол:
— 1% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7—14 сут, или
— влагалищные таблетки (100 мг), по
1 таблетке в течение 7 сут, или
— влагалищные таблетки (100 мг), по
2 таблетки в течение 3 сут, или
— влагалищные таблетки (500 мг), 1 таблетка однократно, или
• Миконазол:
— 2% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7 сут, или
— влагалищные свечи (200 мг), по 1 свече в течение 3 сут, или
— влагалищные свечи (100 мг), по 1 свече в течение 7сут, или
• Тиоконазол: 6,5% мазь, по 5 г во влагалище перед сном однократно, или
• Терконазол:
— 0,4% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7 сут, или
— 0,8% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 3 сут, или
— влагалищные свечи (80 мг), по 1 свече в течение 3 сут.
Флуконазол. 150 мг внутрь однократно.
Рецидивирующий кандидозный вульвовагинит
Лечение проводят 1 раз в неделю. Эффективны следующие схемы.
• Клотримазол: влагалищные таблетки (по 500 мг), 1 таблетка однократно, или
• Флуконазол: 150 мг внутрь однократно, или
• Итраконазол: 100 мг внутрь двукратно в течение суток.
Стоматит, глоссит, фарингит
Местное лечение. У больных с нарушениями клеточного иммунитета неэффективно.
• Нистатин:
— пастилки (200 000 ед), по 1 пастилке 4 раза в сутки, держать во рту до полного рассасывания (это самый эффективный способ лечения), или
— суспензия (100 000 ед/мл), по 1 —2 чайных ложки 4 раза в сутки, держать во рту в течение 5 мин, затем проглотить.
• Клотримазол: пастилки (10 мг), по 1 пастилке 5 раз в сутки.
Кандидоз слизистых у ВИЧ-инфицированных После любого лечения, как правило, возникают рецидивы. При лечении короткими курсами часто развивается устойчивость к противогрибковым средствам, поэтому рекомендуется ежедневное профилактическое лечение.
• Флуконазол: 200 мг внутрь однократно, затем по 100 мг внутрь 1 раз в сутки в тече- ние 2—3 нед. При неэффективности дозу повышают до 400—800 мг/сут. Можно назначить препарат в/в.
• Препараты резерва: кетоконазол, 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 1—2 нед, или итраконазол, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 нед. При неэффективности дозу увеличивают. Внимание: при повышении рН желудочного сока всасывание итраконазола и кетоконазо-ла снижается, флуконазола — не меняется.
Кандидоз, устойчивый к флуконазолу Кандидоз считается устойчивым к флуконазолу, если лечение флуконазолом в дозе 100 мг/сут внутрь в течение 7 сут оказалось неэффективным. Обычно он наблюдается у ВИЧ-инфицированных, долго лечившихся флуконазолом, когда количество лимфоцитов CD4 падает ниже 50 мкл"'. Длительное лечение низкими дозами флуконазола (50 мг/сут) ускоряет появление устойчивых к флуконазолу штаммов. 50% из этих штаммов чувствительны к итраконазолу. В тяжелых случаях применяют амфотерицин В. (Новая липосомная форма этого препарата менее токсична.) Кандидоз почти всегда рецидивирует, поэтому требуется постоянное профилактическое лечение.
Отрубевидный лишай
Отрубевидный лишай — хронический дерматоз, вызываемый грибом Pityrosporum ovale. На туловище появляются четко очерченные шелушащиеся бляшки, которые на загорелой коже кажутся белыми, а на белой коже — светло-коричневыми.
Синонимы: pityriasis furfuracea, lichen versicolor, разноцветный лишай.