Пол
90% больных — мужчины.
Возраст
20-50 лет.
Этиология и классификация Псевдомицетома. Синоним: ботриомикоз. Возбудители — бактерии.
• Самый частый возбудитель: Staphylococ-cus aureus.
• Другие возбудители: Staphylococcus epider-midis, Pseudomonas aeraginosa, Escherichia coli, Bacteroides spp., Proteus spp., Streptococcus spp.
Актиномицетома. Возбудители — актиноми-цеты — бактерии порядка Actinomycetales (раньше этот порядок относили к царству грибов).
• Actinomyces spp.: кроме мицетомы вызывают шейно-челюстно-лицевой, торакальный, абдоминальный актиномикоз.
• Nocardia spp.: кроме мицетомы вызывают поверхностные инфекции кожи, лимфан-гиит и диссеминированный нокардиоз.
• Actinomadura spp.
• Streptomyces spp.
Эумицетома. Возбудители — настоящие грибы.
• Самые частые возбудители: Pseudallesche-ria boydii, Madurella grisea, Madurella my-cetomatis.
• Другие возбудители: Phialophora jeansel-mei, Pyrenochaeta romeroi, Leptosphaeria se-negaliensis, Curvularia lunata, Neotestudina rosatti, Aspergillus nidulans, Aspergillus fla-vus, Acremonium spp., Fusarium spp., Cy-lindrocarpon spp., Microsporum audouinii.
Группы риска
Сельскохозяйственные рабочие и чернорабочие в странах с тропическим и субтропическим климатом.
Заражение
Происходит при повреждении кожи стоп и кистей колючками, острыми камнями, занозами. Возбудители обитают в почве и в растительных остатках.
География
Возбудители, за исключением Actinomyces israelii, обитают в почве. Развитию инфекции способствует тропический и субтропический климат. Заболевание распространено в Индии, Мексике, Нигерии, Саудовской Аравии, Сенегале, Сомали, Судане, Венесуэле, Йемене, Заире. В Центральной и Южной Америке основной возбудитель — Nocardia brasiliensis (90% случаев), в Африке — Madurella mycetomatis.
Факторы риска
Несоблюдение личной гигиены, хождение босиком, травмы кожи, недоедание и истощение.
Таблица 26-А. Мицетома: цвет друз в зависимости от возбудителя
| Цвет | Возбудитель |
| Черный | Madurella mycetomatis. |
| Madurella grisea. | |
| Leptosphaeria senegaliensi: | |
| Белый | Pseudallescheria boydii. |
| Acremonium spp. | |
| Nocardia brasiliensis. | |
| Nocardia asteroides | |
| Желтовато-белый | Nocardia caviae. |
| Actinomyces israelii | |
| Беловато-розовый, кремовый | Actinomadura madurae |
| Красный | Actinomadura pelletieri |
Анамнез
Инкубационный период
Очаг поражения возникает на месте травмы спустя недели, месяцы или годы.
Течение
Очаг поражения увеличивается в размерах десятилетиями.
Жалобы
Возможны легкая боль, болезненность при надавливании, лихорадка.
Физикальное исследование
Кожа
Элементы сыпи. Первичный очаг — папула или узел в месте внедрения возбудителя. Конечность постепенно опухает и увеличивается в размерах. Узел изъязвляется, из него выделяется гной, содержащий друзы. Друзы — это инкапсулированные колонии возбудителя различных размеров (они могут быть как менее 1 мм, так и более 5 мм в диаметре). Вокруг свищевого отверстия образуются опухолевидные разрастания (см. рис. 26-1). Инфекция распространяется на подлежащие ткани — фасции, мышцы, кости. Старая мицетома состоит из рубцов и гнойных свищей. Деформация конечности. Пальпация. Обычно безболезненна. При надавливании из свищей выделяется гной. Расположение. Старые очаги — кольцевидные, так как в центре идет заживление. Локализация. Поражение одностороннее. Голени, стопы, кисти. Изредка — туловище, предплечья, голова, бедра, ягодицы.
Другие органы
Лихорадка, если присоединяется бактериальная инфекция. Иногда — увеличение регионарных лимфоузлов.
Дифференциальный диагноз
Подкожный воспаленный узел Хромомикоз, североамериканский бласто-микоз, пиодермии, гранулема инородного тела, дерматофитии, лейшманиоз, гангренозная пиодермия.
Дополнительные исследования
Мазок гноя
При микроскопии препарата, обработанного гидроксидом калия, видно, что друзы представляют собой колонии возбудителя (табл. 26-А).
Патоморфология кожи
Псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса. Острое или хроническое гнойное воспаление, друзы, по периферии — грануляционная ткань и соединительнотканная капсула.
Посев
Позволяет идентифицировать возбудителя.
Нередки бактериальные суперинфекции.
Рентгенография
На рентгенограммах костей видны множественные остеолитические очаги (полости), периостальное костеобразование.
Диагноз
Клиническая картина, подтвержденная результатами посева либо обнаружением друз в мазке гноя или в гистологическом препарате. Друзы можно увидеть и невооруженным глазом, определить на ощупь, раскрошить на предметном стекле. Цвет друз зависит от вида возбудителя (табл. 26-А).
Патогенез
Мицетому вызывают только те микроорга- низмы, которые способны жить при температуре тела. Инфекция сначала поражает кожу и подкожную клетчатку, а затем распространяется по фасциальным пространствам, разрушая подлежащие ткани.
Течение и прогноз
Актиномицетома развивается быстрее, чем эумицетома. Присоединение бактериальной инфекции — скорее правило, чем исключение. Гематогенным путем возбудитель не распространяется. После лечения часто возникают рецидивы.
Лечение
Хирургическое лечение
Небольшие очаги иссекают. Экономное иссечение часто ведет к рецидивам. К ампута- ции и экзартикуляции прибегают лишь в крайних случаях.
Комплексное лечение
Широкое иссечение плюс антимикробная терапия с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Медикаментозное лечение
Антимикробные средства (внутрь, в/м, в/в) в течение 5—10 мес.
• Псевдомицетома. Для выбора препарата необходимы посев и определение чувствительности возбудителя к антибиотикам.
• Актиномицетома. Стрептомицин в комбинации с дапсоном или триметопри-мом/сульфаметоксазолом.
• Эумицетома. Кетоконазол или итракона-зол.
Рисунок 26-1. Мицетома. Стопа, лодыжки и голень обезображены отеком, сливающимися подкожными узлами, язвами и опухолевидными разрастаниями, напоминающими цветную капусту. Возбудитель — Madurella mycetomatis, следовательно, это эумицетома
Хромомикоз
Хромомикоз — это хроническая инфекция кожи и подкожной клетчатки. Проявляется бородавчатыми разрастаниями на голенях и стопах. Возбудители — продуцирующие меланин грибы, благодаря чему их гифы и конидии имеют темную окраску.
Синонимы: chromomycosis, хромобластомикоз, болезнь Педрозо, черный бластомикоз.