Раса
Негры, филиппинцы.
Пол
Диссеминированным кокцидиоидозом чаще болеют мужчины и беременные женщины.
Частота
В последние годы заболеваемость сильно возросла, особенно на юге Калифорнии. В США ежегодно регистрируется 100 000 случаев, большинство из них протекает бессимптомно. По результатам кожных проб, в природных очагах инфекции кокцидиоидозом заражено 16—42% молодых людей. Заболевание возникает у 25% ВИЧ-инфицированных, особенно широко оно распространено в Аризоне и Калифорнии.
Этиология
Возбудитель — Coccidioides immitis. Гриб проявляет диморфизм. Обитает в почве в виде мицелия. Распространен в засушливых зонах западного полушария.
Сезонность
С конца весны до осени (сухой период).
Заражение
Обычно происходит воздушно-пылевым путем — при вдыхании вместе с пылью арт-роспор гриба. В результате развивается первичная легочная инфекция. Изредка возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу.
Факторы риска
Принадлежность к цветной расе. Беременность, иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция с низким уровнем лимфоцитов CD4.
География
Природные очаги — южная часть Калифорнии (долина реки Сан-Хоакин), южная часть Аризоны, Юта, Нью-Мексико, Невада, юго-западная часть Техаса, прилегаю- щие районы Мексики, Центральная и Южная Америка. Первичная легочная инфекция может возникнуть не только у местных жителей, но и у приезжих.
Классификация
• Бессимптомная инфекция.
• Острый легочный кокцидиоидоз (долинная лихорадка).
• Диссеминированный кокцидиоидоз (кожный, костно-суставной, менингит).
Анамнез
Инкубационный период
1—4 нед. Жалобы
У 60% больных инфекция протекает бессимптомно. Острый легочный кокцидиоидоз: лихорадка, озноб, недомогание, потеря аппетита, миалгия, боль в груди. Диссеминированный кокцидиоидоз: головная боль, боли в костях. У ВИЧ-инфицированных: очаговые поражения легких, менингит, одиночные или множественные метастатические очаги инфекции. Диссеминированная инфекция возникает, когда число лимфоцитов CD4 падает ниже 200 мкл"1, и протекает тем тяжелее, чем глубже иммунодефицит.
|
|
Поездки
Посещение природного очага инфекции или проживание в нем. Сведения о недавних поездках больного оказывают существенную помощь при постановке диагноза диссеми-нированного кокцидиоидоза, если больной проживает вне природного очага.
Физикальное исследование
Кожа Элементы сыпи
• Острый легочный кокцидиоидоз. Распространенная эритема, кореподобная сыпь, крапивница, узловатая эритема, полиморфная экссудативная эритема.
• Диссеминированный кокцидиоидоз. Папулы, пустулы, бляшки, узлы (рис. 26-9), абс- цессы, флегмона, множественные свищи, язвы, бородавчатые разрастания, гранулемы, рубцы.
• Первичное поражение кожи. Встречается крайне редко. Узел, который впоследствии изъязвляется. Иногда — лимфангиит и регионарный лимфаденит (споротрихо-идная форма заболевания).
Локализация. Центральная часть лица (см. рис. 26-9), особенно носогубные складки; конечности.
Слизистые
Поражены при остром легочном кокцидио- идозе.
Другие органы
Кости. Остеомиелит. При поражении поясничных позвонков возможно формирование натечного абсцесса. ЦНС. Менингит.
Дифференциальный диагноз
Бородавки, фурункул, эктима, бромодерма, розовые угри, ограниченный нейродермит, узловатая почесуха, кератоакантома, североамериканский бластомикоз, криптокок-коз, туберкулез кожи, третичный сифилис, пиодермии. У ВИЧ-инфицированных — фолликулит, контагиозный моллюск.
|
|
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Гранулематозное воспаление. В тканях находят сферулы — крупные круглые спорангии гриба, заполненные спорами.
Посев
Проводят на среду Сабуро. Для посева используют гной или биопсийный материал.
Диагноз
Обнаружение сферул в мокроте или гное; идентификация колонии Coccidioides im-mitis при посеве; результаты биопсии кожи.
Патогенез
Вдыхание спор приводит к возникновению легочной инфекции, которая протекает бессимптомно либо сопровождается гриппо-подобным синдромом. При нарушениях клеточного иммунитета возникает диссемини-рованная инфекция, склонная к рецидивам.
Течение и прогноз
У 60% зараженных заболевание протекает бессимптомно. Большинство заболевших проживают в природных очагах и выздоравливают самостоятельно. Диссеминиро-ванный кокцидиоидоз обычно возникает при нарушениях иммунитета, особенно часто — при ВИЧ-инфекции. В США заболеваемость диссеминированным кокцидиои-дозом повышена также среди негров, филиппинцев и беременных женщин. Особенно плохо поддается лечению менингит. И легочный, и диссеминированный кокцидиоидоз часто рецидивирует. Среди ВИЧ-инфицированных летальность кокцидиоидо-за составляет 43%, при тяжелом поражении легких — 60%, частота рецидивов очень высока.
Лечение и профилактика
Противогрибковые средства
|
|
• При угрожающих жизни состояниях: ам-фотерицин В в/в.
• В остальных случаях: флуконазол, 200— 400 мг/сут внутрь, или итраконазол.
Вторичная профилактика При менингите иногда требуется пожизненное профилактическое лечение противогрибковыми средствами. При ВИЧ-инфекции такая профилактика проводится всегда.
Рисунок 26-9. Кокцидиоидоз: диссеминированная инфекция. На щеке и носу — два изъязвленных узла, покрытых корками. Заболевание началось с легочной инфекции, а затем возбудитель гематогенным путем попал в кожу. (Публикуется с разрешения доктора Francis Renna)
Глава 27
Риккетсиозы
Клещевые пятнистые лихорадки _____________
К этой группе болезней относят пятнистую лихорадку Скалистых гор, клещевые пятнистые лихорадки Старого Света и осповидный риккетсиоз. Переносчики осповидного рик-кетсиоза — гамазовые клещи, остальных пятнистых лихорадок — иксодовые клещи. Встречаются как легкие формы этих заболеваний, сопровождающиеся лишь недомоганием и сыпью, так и тяжелые, угрожающие жизни.