Возраст и пол
55% больных — молодые мужчины.
Этиология Rickettsia rickettsii.
Заражение
Обычно происходит при укусе инфицированного клеща. Кроме того, заражение возможно при попадании раздавленного клеща на ссадину или царапину. Переносчики и основной резервуар — иксодовые клещи. В западных штатах США это — Dermacentor andersoni (лесной клещ), в восточных штатах и на тихоокеанском побережье США — Dermacentor variabilis (собачий клещ), в Мексике — Rhipicephalus sanguineus и Ambly-omma cajennense, в Центральной и Южной Америке — Amblyomma cajennense. Заболевшие либо живут постоянно в природном очаге, либо недавно вернулись из него, но только 60% из них знают о том, что были укушены клещом в последние 2 нед.
Человек подвергается нападению клещей в лесу, в высокой траве, в кустарнике. Кроме того, клещи могут быть принесены в дом и на приусадебный участок собакой.
Сезонность
95% случаев — с 1 апреля по 30 сентября. Чем дальше на юг, тем больше случаев приходится на зимнее время года.
География
Заболевание встречается только в Западном полушарии. Зарегистрировано во всех штатах, кроме Гавайев и Вермонта. С 1981 по 1991 год самая высокая заболеваемость была в Оклахоме, Северной Каролине, Виргинии, Мэриленде, Джорджии, Миссури, Арканзасе, Монтане и Южной Дакоте, а в последнее время — также в Теннесси и Южной Каролине. Заболевание зарегистрировано даже в Нью-Йорке. Хотя болезнь получила свое название по имени гор, где была впервые описана, в настоящее время в районе Скалистых гор она встречается редко. В Восточном полушарии все случаи привозные.
Частота
Центр по контролю заболеваемости ежегодно регистрирует около 600 случаев на территории США, из них 48% — в Северной Каролине, Оклахоме, Теннесси и Южной Каролине. На самом деле заболеваемость значительно выше.
Анамнез
Инкубационный период
3—14 сут (в среднем 7 сут).
Продромальный период Потеря аппетита, раздражительность, недомогание, познабливание.
Укус клеща
Только 60% больных обращают внимание на укус.
Жалобы
Начало обычно внезапное. В первые 2 сут наблюдаются лихорадка (у 94% больных), сильная головная боль (86%), боли в мышцах (преимущественно в икроножных и мышцах спины — 83%), потрясающий озноб, светобоязнь, резкая слабость, тошнота, рвота. Иногда заболевание начинается постепенно и сопровождается не столь яркой клинической картиной. Эти случаи наиболее сложны для диагностики. Характерная сыпь в первые сутки болезни возникает только у 14% больных. У 49% она появляется в течение 3 сут, у 20% — на 6-е сутки и позже. У 13% больных заболевание вообще протекает без сыпи.
Физикальное исследование
Кожа
При обращении к врачу сыпи может еще не быть, либо удается найти всего несколько мелких розовых пятен, внимательно осмотрев все кожные покровы. Появление сыпи значительно упрощает диагностику, так как она имеет очень своеобразное развитие. В 4% случаев заболевание осложняется ДВС-синдромом, возникают обширные участки некроза кожи, что может повлечь за собой гангрену конечности и ампутацию.
Рисунок 27-3. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. Гиперемические и геморрагические пятна и папулы. Сыпь появилась на запястьях, а потом перешла на ладони. Точно такие же высыпания обнаружены на туловище и на подошвах
Элементы сыпи. Сначала — розовые пятна диаметром 2—6 мм, исчезающие при диаскопии (см. рис. 27-3). Через 1—3 сут они превращаются в темно-красные папулы (см. рис. 27-4). Спустя еще 2—4 сут на их месте появляются петехии, и высыпания уже не исчезают при диаскопии. «Черное пятно» — круглая язва с коркой в месте укуса клеща — возникает крайне редко. Некроз кожи и подлежащих тканей. Если присоединяется ДВС-синдром, возможна гангрена. Цвет. Розовый, затем темно-красный и фиолетовый.
Локализация. Сыпь сначала появляется на запястьях, предплечьях и лодыжках, чуть позже — на ладонях и подошвах. В течение 6— 18 ч она постепенно распространяется на плечи, бедра, туловище и лицо. Геморрагическая сыпь, захватывающая ладони и подошвы, бывает у 36—82% больных, причем у 43% она появляется на 6-е сутки болезни и позже. Некрозу подвержена кожа пальцев и мошонки.
Другие органы
Температура тела — до 40°С, артериальная гипотония и шок, гепато- и спленомегалия, желудочно-кишечные кровотечения, помрачение сознания, недержание мочи, преходящая глухота, олигурия (острая почечная недостаточность). Бактериальные суперинфекции — бронхопневмония, средний отит, паротит.
Клинические формы
• Лихорадка без сыпи: встречается у 13% больных. Из-за несвоевременной диагностики смертность выше, чем при обычном течении.
• Абдоминальный синдром: острая боль в животе; необходим дифференциальный диагноз с острым холециститом и острым аппендицитом.
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.