Пребывание в природном очаге с мая по сентябрь плюс лихорадка, головная боль, миалгия, недомогание и сыпь в течение 1—3 сут Менингококковый сепсис, диссеминиро-ванная гонококковая инфекция, вторичный сифилис, сепсис (Staphylococcus aureus), токсический шок, брюшной тиф, лептоспироз, другие риккетсиозы (эрлихиоз, эндемический блошиный тиф, сыпной тиф, оспо-видный риккетсиоз), корь, ветряная оспа, краснуха, энтеровирусные инфекции, лекарственная токсидермия, аллергический вас-кулит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Кавасаки.
Дополнительные исследования
Патоморфология кожи Световая микроскопия. Картина некротического васкулита. Иммуногистохимическими и иммунофлюоресцентными методами внутри эндотелиальных клеток можно выявить риккетсий.
Иммунофлюоресцентное окрашивание. Метод прямой иммунофлюоресценции позволяет выявить антиген Rickettsia rickettsii внутри эндотелиальных клеток. Частота ложноот-рицательных результатов — 30%. Через 48 ч после начала лечения чувствительность метода снижается.
Серологические реакции
Для определения антител классов IgG и IgM к антигенам Rickettsia rickettsii используют иммунофлюоресцентный анализ. Диагностическим считается четырехкратное повышение титра антител к концу болезни. На 7— 10-е сутки болезни титр обычно превышает 1:64.
Диагноз
Пятнистую лихорадку Скалистых гор нужно заподозрить у каждого ребенка, подростка и мужчины старше 60 лет, живущего или побывавшего с мая по сентябрь в природном очаге и проводившего время на воздухе. Диагноз ставят на основании клинической картины и впоследствии подтверждают лабораторными методами. Характерная триада — укус клеща, сыпь и лихорадка—в первые 3 сут болезни имеется только у 3% больных.
Патогенез
Риккетсий попадают в организм человека вместе со слюной клеща. Для этого нужно, чтобы клещ как следует насосался крови, то есть должно пройти как минимум 6 ч. Риккетсий попадают в сосуды дермы, внедряются в эндотелиальные клетки, размножаются в них, а затем с током крови разносятся по всему организму. Они оседают в эндотелии мелких сосудов кожи, головного мозга, легких, сердца, почек, желудка, толстой и тонкой кишки, поджелудочной железы, печени, яичек, скелетных мышц и других органов, давая начало множественным очагам инфекции. Распространяясь из клетки в клетку, риккетсий поражают обширные участки эндотелия и проникают в гладко-мышечные клетки сосудов. Воспаление интимы и медии приводит к увеличению проницаемости сосудов, отекам, геморрагической сыпи, кровотечениям. Последствия — артериальная гипотония, ДВС-синдром, некроз, гангрена. Смертность особенно высока при поражении сосудов головного мозга и легких.
Течение и прогноз
Прогноз значительно хуже у пожилых больных, в отсутствие лечения, при поздней постановке диагноза и несвоевременном начале лечения, а также при лечении хлорам-фениколом (по сравнению с тетрациклина-ми). С внедрением в практику доксицикли-на летальность снизилась с 23 до 3% (среди больных старше 40 лет — до 6%). Среди тех, кто обратил внимание на укус клеща, летальность составляет 1,5%. Если же укус остался незамеченным, диагноз обычно запаздывает и летальность достигает 6,6%. Если нет осложнений, состояние улучшается через 48—72 ч после начала лечения. Для молниеносной формы заболевания характерны неврологическая симптоматика с самого начала, отсутствие сыпи (или появление ее только на поздних стадиях), смерть в течение 5 сут.
Отдаленные последствия (в течение года и более после выздоровления): неврологические (парапарез, потеря слуха, периферическая нейропатия, недержание мочи и кала, мозжечковые, вестибулярные и двигательные расстройства, дизартрия); инвалидность (при ампутации конечностей), боль в мошонке (из-за некроза кожи).
Лечение
При подозрении на пятнистую лихорадку Скалистых гор лечение начинают сразу же, не дожидаясь результатов исследований.
Антибиотики Препараты выбора
• Доксициклин, 100 мг внутрь или в/в 2 раза в сутки. Препарат противопоказан при беременности, аллергии к тетрациклинам, а также детям младше 9 лет.
• Тетрациклин, 25—50 мг/кг/сут внутрь каждые 6 ч.
Препарат резерва
• Хлорамфеникол, 50—75 мг/кг/сут внутрь или в/в каждые 6 ч.
Интенсивная терапия Необходима при шоке, острой почечной недостаточности, дыхательной недостаточности, коме.
Рисунок 27-4. Пятнистая лихорадка Скалистых гор. На четвертые сутки болезни лицо, шея, туловище и руки покрылись папулами и петехиями. Сыпь появилась на запястьях и лодыжках, а затем распространилась по всему телу
Глава 28
Вирусные инфекции кожи
Вирус папилломы человека _________________
Вирус папилломы человека распространен повсеместно. Он вызывает целый спектр доброкачественных поражений кожи и слизистых и играет немаловажную роль в патогенезе злокачественных новообразований. Встречается и бессимптомное носительство вируса. В настоящее время описано более 65 типов вируса папилломы человека (табл. 28-А).
Среди заболеваний кожи, которые вызывает вирус папилломы человека, три распространены особенно широко. Это — простые бородавки, подошвенные бородавки и плоские бородавки. На долю простых приходится около 70% всех бородавок, ими страдает почти 20% школьников. На долю подошвенных бородавок приходится около 30%; они часто встречаются у подростков и молодежи. Плоские бородавки встречаются у людей любого возраста, на их долю приходится всего 4%. Мясники, торговцы рыбой и работники мясо- и рыбоперерабатывающей промышленности страдают «бородавками мясников».
Среди болезней слизистых, вызываемых вирусом папилломы человека, самая частая — остроконечные кондиломы. В развитых странах это самое распространенное заболевание, передающееся половым путем. Некоторые типы вируса папилломы человека вызывают плоскоклеточный рак (как in situ, так и инвазивный) промежности, вульвы, шейки матки, полового члена, заднепроходного канала. Новорожденные, рожденные от больных матерей, страдают остроконечными кондиломами, а при попадании вируса в верхние дыхательные пути — папилломатозом гортани. Заражение происходит во время родов.
Таблица 28-А. Болезни, вызываемые вирусом папилломы человека
